甘露醇的应用

甘露醇的应用菏泽市第三人民医院神经内科段强甘露醇的味道甜的，非常甜，身边有人喝过。可以做矫味剂。甘露醇的作用1、渗透性脱水。20%的甘露醇是六碳多元醇，其分子量为163，是尿素的三倍，PH值为5-7。为高渗透压性脱水剂，无毒性，作用稳定。1g甘露醇可脱水12.5g，注射1瓶250ml20%甘露醇可脱水625g。2、甘露醇的利尿作用：静注甘露醇约10min产生利尿作用，2～3h达高峰。3、增加肾血流量

甘露醇能扩张肾血管，提高肾小球滤过率。4、甘露醇也可能具有减少脑脊液分泌和增加其再吸收，最终使脑脊液容量减少而降低颅内压。5、甘露醇静脉注入机体后，主要分布在细胞外液，仅有一小部分（约为总量的3%）在肝脏内转化为糖元，绝大部分（97%）经肾小球迅速滤过，甘露醇对机体的血糖干扰不大，对患有糖尿病的患者仍可应用。甘露醇对肾功能的影响甘露醇对肾脏有双重影响，小剂量使肾脏血管扩张，而大剂量使肾脏血管收缩，且大剂量久用可引起肾小管损害及血尿。甘露醇对肾功能的影响20%甘露醇一次性给予125ml可使血浆渗透压提高32.5mOsm/L，给药250ml可提高血浆渗透压65mOsm/L。当血浆渗透压超过330mOsm/L时就可因高渗血症而损伤神经组织和肾功能，而超过375mOsm/L时细胞代谢中断，出现酸中毒甚至引起死亡。甘露醇进入人体后经肾小球滤过,使近球小管管腔内渗透浓度升高,致肾小管细胞内水分外溢，细胞内因脱水、生化代谢障碍而变性以致坏死，细胞内蛋白质及有机成分分解,被动吸收周围水分,引起肾小管细胞肿胀，甚至变性坏死，肾小管梗阻，导致肾功能损害甚至衰竭.人体正常的血浆渗透压是280-320mmol/L.甘露醇对电解质的影响由于甘露醇能抑制醛固酮分泌，而后者又具排钾保钠作用，所以其排钠作用肯定，但其对钾离子代谢的影响尚存异议。大多数文献报道，长期使用或使用不当可导致水、电解质紊乱，酸碱平衡失调。甘露醇肾损的防治措施在需要较长疗程甘露醇治疗时，应警惕ARF的发生。（1）甘露醇使用时间不宜过长，一般掌握在应用3～5天左右即应减量。（2）剂量勿过大，每日总量勿超过1000ml。（3）滴速勿过快，控制在10ml/min。（4）对病情重者，可间插应用速尿。（5）详细记录出入量，注意尿量变化，保持液体出入平衡。甘露醇肾损的防治措施

（5）加强实验室监测，肾功能情况，注意水电解质平衡，以免加重肾损。

(6)对于老年人，尤其是肾功能不全危险因素患者，应采用小剂量甘露醇125ml/次静滴，2～3次/d，以降低肾毒性。

(7)如出现肾功能损害，应及时停用甘露醇并给予必要处理，改用其他利尿剂，必要时需行血液透析。

甘露醇对心脏的影响

甘露醇对心脏的影响是双重的。甘露醇快速静点可增加心脏前负荷，诱发心衰；同时，心室容量和压力负荷增加时心室肌合成和分泌脑钠肽BNP增加，有利于心衰的治疗.甘露醇的药效特点一般在静脉注射后20分钟内起作用，2-3小时降压作用达到高峰，可维持4-6小时。常用剂量为0.25-0.5克/kg.次成人一次用量。甘露醇疗效发生快，作用持续时间长，每8g甘露醇可带出水分100ml，脱水降颅压作用可靠确实。甘露醇的副作用副作用：给药速度过快时，部分病人出现头痛、眩晕、心律失常、畏寒、视物模糊和急性肺水肿等不良反应。能引起低钾，原有心功能不全者，易诱发心衰。血尿、肾功不全、肾功衰竭等。剂量过大，偶可发生惊厥。避免药物外渗致局部肿痛，甚至组织坏死。

甘露醇治疗老年人急性脑卒中的不良反应一急性肾功能衰竭:1、原因是：65岁以上老年人及原患有高血压、动脉硬化和糖尿病者，已有潜在的肾功能损害，且脑出血后全身应激性反应，使肾血流量发生变化，进一步影响肾脏功能。在此基础上使用甘露醇，容易发生“渗透性肾病”，又称为“甘露醇肾”。2、甘露醇肾的诊断：老年人脑卒中患者甘露醇肾的诊断目前尚无统一标准，有学者认为：在应用甘露醇过程中出现无其他原因可解释的尿量减少和血尿，是甘露醇肾的早期表现，应引起重视。如出现少尿、氮质血症、稀释性低血钠和低比重尿即可确诊。甘露醇引起急性肾衰的预后，大多认为是可逆的。3、甘露醇肾的处理及预防老年人一旦诱发急性肾衰，即应停用甘露醇，改用其它脱水剂。轻者早期可应用血管扩张剂或利尿剂，病情严重者应透析治疗。鉴于上述因素，对老年人急性脑卒中患者，使用甘露醇时应注意：(1)原有肾脏病患者慎用或禁用甘露醇；

(2)用药期间密切监测肾功能及尿常规；

(3)禁用其它对肾有毒性的药物；

(4)甘露醇用量不宜超过150g/d，输注速度以20%甘露醇10～15ml/min为宜。甘露醇治疗老年人急性脑卒中的不良反应二急性肺水肿

抢救脑卒中患者严重脑水肿，用甘露醇是通过短时间提高血浆渗透压，使血浆与脑之间形成渗透压梯度，水分逆渗透压梯度从脑移向血浆经肾排出，达到脑组织脱水。因此要求快速静注，在30min内(抢救脑疝时要求在10min内)注射完，才能达到预期效果。由此大量组织间液向血管内移动而明显加重心脏的前负荷，用药20min后其作用达高峰。1、产生原因：老年人脑卒中甘露醇致急性肺水肿原因为：老年人原有器官功能明显衰退，并有不同程度的高血压和冠心病的基础，即原有后负荷过重、心肌缺血、心肌收缩力减弱的基础上，前负荷突然加重，使心排血量在短时间内急骤下降，肺循环阻力迅速增加，超过肺泡间淋巴循环转运能力所致。2、预防措施：

(1)老年脑卒中者脱水治疗时，最好选用速尿与甘露醇交替，先用速尿以减少部分血容量；

(2)甘露醇用量以每次0.25~0.5g/kg为宜，可以获得和原来剂量相似的疗效，滴速相对减慢；

(3)严格控制液体入量和滴速。急性期保持水的负平衡。（4）老年人脑卒中，事前可先加用强心甙类药，但并不一定能防止老年人发生循环衰竭。甘露醇治疗老年人急性脑卒中的不良反应三高渗性昏迷

甘露醇通过渗透性脱水达到降颅压的目的。传统的凭经验使用甘露醇脱水治疗，用量过大可造成高渗性昏迷。文献报道高渗性昏迷病死率可高达40%～70%。不可忽视。1、老年人急性脑血管病合并高渗性昏迷临床特点（1）多见于60岁以上老年人；（2）既往虽无明确的糖尿病史，但糖耐量低下或有轻型糖尿病；（3）脑卒中本身病情较严重；（4）多有用高渗性脱水剂诱发过程；（5）意识障碍程度与血糖,渗透压升高水平成正比。2、发病机制：

(1)老年人急性脑卒中发病早期应激性糖耐量下降。

(2)老年人体内水分减少，且脑出血颅高压者每天液体入量限制在1500ml左右。

(3)抢救中输入大量高渗液(高渗糖、氨基酸、脂肪乳)及投用甘露醇、激素、利尿剂。所以对老年人脑卒中患者，脱水治疗时一旦出现意识障碍，既要考虑到脑卒中病本身恶化的可能，更要注意到高渗性昏迷发生的可能。3、处理原则：老年人脑出血患者，甘露醇脱水治疗用量过大可诱发高渗性昏迷，用量不足达不到降颅压作用，指出临床上可根据血浆渗透压测定指导甘露醇的用量。当血浆渗透压在310mmol/L以上，特别是超过340mmol/L，应减少或停用甘露醇，以防止发生高渗性昏迷、高渗性肾病。可改用作用缓慢的甘油脱水，如颅压持续升高，可采用外科手术去颅骨瓣缓解颅内高压，抢救生命。高血糖者辅以小剂量胰岛素治疗。

甘露醇治疗老年人急性脑卒中的不良反应四、水、电解质紊乱和酸碱失调老年人脑卒中时，高渗脱水剂的应用可引起水、电解质紊乱。如不及时诊治，可使病情加重。1、老年人脑卒中合并水,电解质紊乱,酸碱失调的发生机制：(1)老年人脑血管病,特别是脑出血患者,大多有意识障碍,在送治过程中可能长时间未获得任何液体；(2)因颅内压增高而引起之频繁呕吐,可致大量失水；(3)为降颅内压而常用强烈的高渗脱水剂,利尿剂,使体内水分排出体外的同时,也丧失大量的电解质。2、预防措施：

(1)临床医师应高度警觉,在老年人脑卒中的救治过程中,如再度出现嗜睡、昏迷,应考虑到水、电解质紊乱。

(2)高渗性脱水剂仅在临床确有颅高压者使用,不应作为常规用药，更不宜长期使用；

(3)脱水治疗时，应掌握和正确记录每天液体出入量,监测血液电解质,作为平衡水、电解质的参考。

甘露醇的滴速问题

滴速越快，血浆渗透压就越高，脱水作用就越强，疗效会越好。然而要注意患者的基础疾病。有心功能不全、冠心病、肾功能不全的患者，滴速过快可能导致致命疾病的发生。短暂的血容量升高可能引起急性心功能不全，过多的利尿可导致有效血容量不足，可引起血粘稠度增高，会引起急性心肌梗死、脑梗塞。过快的滴速可能对肾功能有损伤作用。一般要求在20min内滴完。要根据每个患者的不同情况而定。合理速度为10ml/min。甘露醇的用量问题

1、甘露醇作为降颅压药应用于临床由来已久，但对其用药剂量尚有争论，目前有以下几种观点:临床观察均发现采用0.5g/kg的小剂量甘露醇治疗急性脑血管病，疗效与大剂量相仿，且无毒副作用发生。采用首剂甘露醇0.75g/kg，以后每2小时给0.25g/kg或直到血浆渗透压超过310mOsm/L，这种有规律和频繁使用甘露醇，颅内压变化较平稳。甘露醇的用量问题2、目前多数学者认为，急性脑血管疾病患者往往合并心肾功能的损害，大剂量甘露醇使肾血管收缩增加心肾负担。小剂量甘露醇扩容，利尿，扩张肾血管，对肾脏有保护作用，且小剂量甘露醇降颅压作用与大剂量相似，因此小剂量甘露醇治疗急性脑血管疾病是安全有效的

甘露醇的用量问题

3、用量小脱水降颅压作用就小，用量大、滴速快其副作用就相应增高。应根据患者的具体情况认真对待。并要考虑其基础疾病。用量需个体化。有心功能不全、冠心病、肾功能不全倾向的要慎用，应联合使用速尿。并根据不同情况适当加用速尿或/和白蛋白。如果患者有明显的心，肾疾病应优选速尿。

甘露醇的用量问题4、试验证明125ml与250ml其脱水作用无明显差异，但也有试验表明剂量大者脱水作用有一定程度的增加，有量效关系。最佳能够使病人血浆渗透压300-320mOsm/L之间

5、使用时间：一般7±3天，个别严重者14±3天。合并肺部感染或频繁癫痫发作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使脑水肿加重，脱水剂的应用时间可适当延长。甘露醇的反跳机理及防范措施1、甘露醇的半衰期为(1.23±0.22)h，分布容积(Vd)为426.79ml，药物动力学特性表现在体内消除快，分布不很广泛。有学者研究表明，脑脊液中甘露醇的排出比血清中甘露醇的排出慢，甘露醇可以透过血脑屏障，并在脑脊液中滞留，当血中甘露醇浓度降低时，脑脊液中甘露醇仍保持较高浓度，形成新的渗透梯度，从而引起脑压反跳。反跳时间多在给药后1小时。甘露醇的反跳机理及防范措施2、进一步的研究发现，高剂量组(760mg/kg)用药1～1.5小时后出现不同程度的反跳现象，测脑脊液中甘露醇浓度(0.91±0.64)mmol/L而低剂量组(400mg/kg)无反跳现象，脑脊液中甘露醇浓度较低为(0.65±0.53)mmol/L，且脑压下降百分率优于高剂量组。甘露醇的反跳机理及防范措施3、颅内高压患者静注甘露醇降脑压时，剂量以400mg/kg，输入速率不要超过50mg/(kg•min)为宜，这样既可达到最佳降压效果，又可防止脑压反跳。甘露醇的应用要点1、因为甘露醇应用后先发生短暂性高血容量(吸收组织液进入血管内)，而可能使血压升高，故对同时伴高血压者，在用甘露醇前，可先用速尿将血容量调整后，再用甘露醇，以避免不良反应产生。

2、脑血管疾病伴心功能不全者用甘露醇应慎重，以免因输入过快或血容量增加而诱发心力衰竭(心衰)。甘露醇的应用要点3、脑血管疾病伴血容量不足时，宜在补充血容量后酌情使用甘露醇。

4、脑血管疾病伴低蛋白血症时，宜先用25%清蛋白或浓缩血浆调整血浆蛋白浓度后，再酌情使用甘露醇。甘露醇的应用要点

5、甘露醇具有降低血粘度，改善微循环，提高红细胞变形性，而促进组织水平的氧转运，有益于改善脑梗死和脑出血周围的脑水肿。对既往有脑梗死的患者不会引起血液浓缩，加重脑缺血。甘露醇的应用要点6、甘露醇不能或很少进入脑细胞内，因此用药后，一般无反跳现象，但对通透性极度增高者，甘露醇可能会渗入脑组织而发生反跳现象。为防止反跳现象，在2次甘露醇用药期间，静脉注射1次甘油果糖，以维持其降颅压作用。·

甘露醇的应用要点7、为达到甘露醇的最好疗效，用药速度十分重要，主张250ml液量宜在20min内滴入。用药后20min，颅内压开始下降，2～3h达高峰，其作用持续6h左右。当病人血浆渗透压>330mOsm/L时，应停止使用，此时无论给予任何剂量甘露醇，也不可能起到脱水作用。甘露醇临床应用中的注意事项、预防内环境紊乱应定期观察有水、电解质并及时调整，切勿将由于严重内环境紊乱导致脑功能恶化，误认为脱水不足而继续使用甘露醇，造成严重医源性后果。甘露醇临床应用中的注意事项2、预防肾功能损害表现为用药期间出现血尿、少尿、无尿、蛋白尿、尿素氮升高等，对原有肾功能损害者应慎用。非必要时用量切勿过大，使用时间勿过长。用药期间密切监测肾功能并及时处理。一旦出现急性肾功能衰竭，应首选血液透析，经一次透析即可恢复。甘露醇临床应用中的注意事项3、警惕过敏反应甘露醇过敏反应少见，偶有致哮喘、皮疹、甚至致死。

4、注意其他不良反应给药速度过快时，部分病人出现头痛、眩晕、心律失常、畏寒、视物