基层医生如何学会处理输液反应的处理

基层医生如何学会处理输液反应、速发性过敏反应祁门县历口中心卫生院主任医师许柳田许柳田医师简介

许柳田院长主任医师本科学历中国医师协会皮肤病专业委员会委员，从事医学临床20余年，曾于上海华山医院，中国协和医科大学南京皮肤病研究所，皖南医学院附属弋矶山医院研修学习，参加多次国际、国内学术会议；中西医结合诊治皮肤、烧烫伤、肛肠疾病有较深的造诣。2011年为祁门县创建唯一被黄山市卫生局批准的基层医院皮肤病特色专科。现为黄山市健康教育专家宣讲团成员之一，《中华现代外科杂志》常务编委，《中国健康月刊》编委，近年来在国家医学杂志上发表过医学论文36篇，各类卫生信息报道469篇。

输液反应和速发过敏反应是基层医疗活动中极为常见的现象，它可诱导病人基楚疾病恶化而带来生命危险。临床中应学会重在防范；一旦发生，判断要准确，处置要果断。“准”而“快”！输液反应发生的原因

1、是液体与药品质量不过关；2、是液体配制程序不过关；3、是液体与体温温差过大；4、是药品浓度过高及输液速度过快；5、是液体的配伍过杂；6、个体差异。

一是液体与药品质量不过关

液体或药品在生产过程中把关不严，混入了致热源。致热源进入人体导致寒战发热反应；或在搬运、贮存、使用过程中，若发生碰撞出现细小裂纹，或瓶口松动漏气而造成微生物污染，也可发生输液反应。

二是液体配制程序不过关

护士在液体配制过程中麻痹大意，未能履行“三查八对”，对液体外观未予仔细查验；或未做到“一人一管”、“一液一管”，用同一支注射器给多人或多组液体配制药液，致医源性致热源输入人体；三是液体与体温温差过大

临床中输液反应常发生于酷热或寒冷季节。如果存放液体的房间，冬天供暖不足，夏天制冷过度，都会使液体温度过凉，使液体与人体温差加大，过凉的液体输入人体而导致输液反应；四是药物浓度过高，输液速度过快，均可引起输液反应；五是液体的配伍过杂

如果一组液体中加入药物品种过多，药品之间产生肉眼不可见的化学反应，生成致热原而致输液反应。如一组液体中加入青霉素、病毒唑、双黄连或地塞米松等，加上液体本身的药物成分共4-5种之多，实属不当，这都是输液反应发生的原因。又如磷霉素钠+654-2遇光，药色会加深，清开灵+红霉素或+喹诺酮类药，均需过渡。

六是个体差异

（1）病情因素。输液反应与病情有密切的关系。特别是感染性病人。感染性疾病是由致病性微生物引起的。微生物在入体内增殖过程中，同样会产生内毒素。肺结核、支气管肺炎、上感(包括重感冒合并咽喉炎、扁桃体炎)、急性肝炎、肺部感染、急性胃肠炎等症的病入，病情较急，其体内致病微生物增殖快，血中内源性内毒素的量也必定大。正常人能耐受的液体热原量，到了这类病入身上，由于液体与病入血中内源性热原的迭加可能使内毒素量超标，从而更容易引发输液反应。

（2）体质因素。l0周岁以下儿童和60周岁以上的老入，是入群中体质较差、免疫力较低的群体，这类病入出现输液反应的机率也相当高。所以，输液反应与个入体质有关。输液反应的防范

在日常工作中一旦发生输液反应医生护士都很被动，为此而产生的医疗纠纷也不少。所以,这就要求我们必须强调以下六点防范措施。

一是严把质量关。选购质量保障体系完好的厂家产品GPS认证，选购不易发生输液反应的液体；

二是把好液体配制关：

每一位护士严格执行“三查八对”，在操作前都养成先把液体瓶倒过来晃一晃、对着窗口看一看(看有无杂质及混浊)、把住瓶盖转一转(看瓶盖是否松动)、配好液体再晃一晃看一看的好习惯；无菌操作，我们在检查时有的卫生院护理人员配液时连口罩都不带。

三是坚持：“一人一管”、“一液一管”、“一消毒、一毁型”处理；严格执行注射器“一人一针一管一用”。

四是缩小液体与体温的温差，若液体瓶子太凉则不宜急用，适当升温最好；如滴注甘露醇加热后的温度；

五是药品浓度要适当，输液速度要慢，特别是输液前20分钟应慢滴，如无不良反应可依病情调整适当的滴数；

六是液体配伍应避繁就简，尤其中药针剂最好不与西药配伍混合，如要用,必须有文献资料支持作依据，不可凭经验或想当然。

由于中草药提取制剂成分较为复杂，与含有离子成分的输液配伍后可能会因盐析作用而产生大量不溶性微粒，增加输液反应的发生率。因此，复方丹参、参麦等中草药针剂，一般采用5%或10%葡萄糖注射液稀释后静滴，而不选用生理盐水、林格氏注射液等含离子成分较多的输液作为稀释剂。

输液反应机制

热原是指引起动物体温升高物质的总称。广义的热原包括了细菌性热原、内原性高分子热原及其化学热原等，药剂学上的热原通常是指微生物的代谢产物。现已证明热原主要是微生物的一种内毒素，它是由脂多糖、磷脂和蛋白质组成的复合物。微粒异物也是引起输液反应的重要因素，静脉输液中的不溶性微粒异物如橡胶微粒，不溶性无机盐、活性炭微粒、纤维、配伍用药过程中产生的微粒以及输液过程中空气没经滤过而进入输液的致病菌或灰尘等，可引起类热原样反应、静脉炎，血管肉芽肿、肺水肿、栓塞、过敏反应等。热原由静脉输入血液，刺激脑下垂体发热中枢，引起发热反应。输液反应的分类

有人将最常见的输液反应主要分为5种。热原反应

引起机体致热的物质主要是细菌内毒素，机体对细菌内毒素有一定的耐受范围，被污染的静脉输液剂进入体内的热原累积量超过人体的耐受量时，便发生热原反应。主要的临床表现为体温升高甚至高热，伴之以寒颤、皮肤苍白，瞳孔散大，血压快速升高，白细胞减少，严重者伴有恶心、呕吐、头痛以至昏迷，甚至导致休克、死亡。

输液反应的分类

热原样反应

由输液中不溶性微粒引起的一种类似热原反应的反应。当使用的输液剂或其临床复配剂受到生产、贮存、输液器具、输液操作过程及输注环境等污染，不溶性微粒超过限量或个体耐受阈值时，临床上即可能发生热原样反应。其临床症状类似热原反应。输液反应的分类

过敏反应

除表现有皮肤瘙痒、红斑样皮疹等一般过敏反应外，临床常见有类似热原反应的严重过敏反应，难与热原反应区别，应注意鉴别。临床表现为头痛、头昏、气急、心慌、发热，甚至发生寒颤、恶心、呕吐、口唇发绀、面色苍白、四肢冰凉、神志模糊等，严重者可致过敏性休克。输液反应的分类

细菌污染引起的反应

被细菌或真菌污染的液体进入患者体内而引起的一种比热原反应更为严重的急性细菌性感染反应，如严重的菌血症或败血症。输液反应的分类

静脉炎当患者静脉输液的疗程较长，输入药物的刺激性较强，或因反复穿刺致机械性损伤，以及患者的特殊体质，操作时消毒不严格等都会导致静脉炎。主要表现为沿静脉走向呈条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。特别是输入刺激性强的药物(比如氯化钾、5-FU等化疗药物)，还要高渗药物（比如甘露醇）等。

输液反应的诊断标准输液反应的参考诊断标准如下：在输液后15分钟至1小时内，发生冷感、寒战，发热38℃以上，于停止输液后数小时内体温恢复正常，可伴有恶心、呕吐、头痛，腰部及四肢关节剧痛，皮肤苍白、湿冷、血压下降，休克甚至死亡。常见输液反应的临床类型及处理

临床类型：

1、发热反应；

2、急性肺水肿（负荷过重）；

3、空气栓塞；

4、局部反应（静脉炎）。发热反应（一）、原因

发热是输液中最常见的一种反应，常因输入致热物质（包括致热源、死菌、游离菌体蛋白和非蛋白质的有机或无机物质）而引起1、输入液体与加入药物质量；2、输液器具；3、配药加液中的污染；4、静脉穿刺针头斜面滞留微粒的污染；5、联合用药过多几药物配伍不当；6、输液速度过快；

7、环境空气的污染；（二）、症状表现为发冷、寒战和发热，轻者发热常在38℃左右,于停止输液数小时内可恢复正常.严重者,初起寒战,继之高热达40--41℃,并有恶心、呕吐、头痛、脉速等症状。

（三）、预防1、加强责任心，严把药物器具关：一挤、二照、三倒转、四复照；2、应用现代理论，把好药液配制关：一是采用安瓿锯痕后用0.5%强力碘或75%酒精棉签一次消毒后折断；二是加药时将垂直进针改为斜角进针斜面向上与瓶塞成75角刺入并轻轻向针头斜面的反方向用力；三是插入瓶塞用一枚针头，抽吸药液时用另一枚针头；四是注射器一人一具，不得重复使用。3、严格执行消毒制度，遵守无菌操作规程；4、合理用药，注意配伍禁忌。（四）、治疗1、轻者减慢滴注速度，注意保暖，针剌合谷、内关;重者停止输液，对症处理，如物理降温。必要时给予抗过敏药物或激素治疗。

2、输液用具作好去除热源的处理。

3、耳针治疗输液反应：输液过程中如出现发热反应，可在肢体对侧耳上选神门、肾上腺穴进行针灸，作强刺激后留针至输液结束。

4、保留剩余的溶液和输液胶管送检验室作细菌培养。典型案例患者叶智胜，男，25岁，历口镇叶村下叶组农民，因“咳嗽、咳痰、胸痛1周，口服药物不缓解”拟“右下肺炎”于2013年8月26日入院，查体：T：38.6P：89次/分，R：23次/分，BP：130/70mmHg，神志清楚，皮肤黏膜无黄染，口唇无紫绀，扁桃体不大，两肺呼吸音粗糙，肺底可闻及湿罗音，右下肺呼吸音减低，心脏浊音界不大，心率89次/分，无杂音，腹部平软，无压痛，肝脏、脾脏未触及，四肢关节肿胀明显。给予抗感染+化痰止咳治疗，在输液5%GS500ml+维生素C2.0+维生素B60.2时，约输注20分钟时，典型案例患者感觉全身畏寒、不自主抖动，加盖棉被，紧接着全身颤抖，病人连床板抖动不停，面色发青，查体：体温37.9，脉搏102次/分，呼吸25次/分，血压120/85/mmHg，考虑输液发热反应，医嘱护士立即给予更换输液空糖水瓶，肌肉注射盐酸异丙嗪25mg，地塞米松10mg和654-2，5mg静脉注射，吸氧，10分钟后病人乃抖动不停，给予盐酸异丙嗪15mg静脉注射，地塞米松10

mg静脉注射，病人2分钟抖动停止，安静入睡，血压正常130/85mmHg，30分钟后病人体温上升到40.2，酒精擦浴物理降温+赖氨匹林0.9静脉滴注，再过30分钟体温逐步降至正常。该病人无过敏史，也无类似输液反应病史。循环负荷过重（一）、原因肺水肿是由于输液速度过快，短时间内输入过多液体，使循环血容量急增加，心脏负担过重而引起。（二）、症状病人突然出现呼吸困难，气促、咳嗽，泡沫痰或血性泡沫痰。（三）、预防

防大于治

输液时应注意滴注速度不宜过快，液量不可过多，对患心肺疾患、老年及儿童，尤须特别注意。（四）、治疗

应立即减缓或停止输液，及时与医生联系进行紧急处理：1、患者取端坐位，两腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负担；

2、加压给氧，可使肺泡内压力增高，减少肺泡内毛细血管漏出液的产生，同时氧气用20%--30%酒精湿化后吸入；因酒精能降低肺泡泡沫的表面张力，使泡沫破裂消散。从而改善肺部气体交换，迅速减轻缺氧症状；

4、视病情给镇静剂、扩血管、强心剂及利尿等药物；

5、必要时进行四肢轮扎，以减少静脉回心血量；6、无贫血者，可静脉放血200-300ml，减少回心血量。空气栓塞（一）、原因空气栓塞是输液时空气未排尽，橡胶管连接不紧有漏缝或加压输液输血无人在旁看守时，可能发生的危险并发症。进入静脉的空气，首先被带到右心房，再进入右心室，如空气量少，则被右心室压入肺动脉，并分散到肺小动脉内，最后进入毛细血管，因而损害较小；如空气量大，随着心脏的跳动，使空气与血液混合成泡沫状，并随血液循环到全身，如进入肺动脉，可阻塞其分支，使血液不能进入肺内，引起严重缺氧而造成机体死亡；如进入心脏冠状动脉，可阻塞冠脉循环，引起严重的心功能障碍，造成机体死亡。大家回想一下原来上学《病理科》的兔子实验。（二）、症状病人感到胸部异常不适，随即发生呼吸困难和严重紫绀，听诊心前区，可闻及响亮地的、持续的“水泡声”。

（三）、预防输液时须将空气排尽。如需加压输液时，应严密观察，不得离开病人；换瓶后，必须检查一下滴壶以下是否有空气，观察续液下滴情况，待顺畅后方可离开。（四）、治疗

1、立即置病人于左侧卧位和头低足高位，此位置在吸气时可增加肺内压力，可以减少空气进入静脉。左侧卧位可使肺动脉的位置在右心室的下部，气泡则向上飘移动右心室，壁开肺动脉入口，由于心脏跳动，分次少量进入肺动脉内。同时通知上级医生，配合医生做好应急处理。

2、立即给患者吸入纯氧，有条件者可行高压氧治疗，通过中心静脉导管抽出空气；胸外心脏按压。

3、如有脑性抽搐可应有安定，也可应用激素减少脑水肿、应用肝素和小分子右旋糖酐改善循环。

“急救120”！！！静脉炎

(一)、原因1、静脉炎是由于长期输注浓度过高，刺激性较强的药液；2、静脉内放置刺激性大的塑料管时间太长，而引起局部静脉壁的化学炎性反应；3、无菌操作不严，引起局部静脉的感染；4、内皮损伤导致血栓形成或输液微粒形成栓子。（二）、症状沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。（三）、预防1、严格执行无菌操作，提高穿刺技术；2、输液时最好选用上肢静脉，严禁在瘫痪的肢体行静脉穿刺；3、严格按药物的浓度、剂量、性质调节滴速，输较强刺激性的药物要尽量选粗血管。（三）、治疗

1.患肢抬高并制动，局部用75%的酒精或50%的硫酸镁行湿敷。2.超短波治疗。

4.用中药如意金黄散或消炎止痛软膏外敷。5.如有合并感染，视病情给抗生素治疗。

严重输液反应的治疗注意要点1、不要拨掉静脉针头,一定保留好静脉通道，以备抢救用药。一旦拨掉静脉通道，当病人需抢救时再建静脉通道，会错过抢救时机；

2、换上一套新的输液器管道及与原液体性质不同的液体(糖水、或生理盐水)，可暂不加药，待病情稳定后再议加药。

严重输液反应的治疗注意要点

3、联合用药：

①立即高流量吸氧；

②静注地塞米松10--15mg(小儿0.5-1mg/kg.次)加入20ml5％或25％葡萄糖溶液中静脉推注，或氢化可的松100--200mg(小儿5--10mg/kg.次)加入生理盐水150ml中静滴；③肌注异丙嗪25mg或苯海拉明20--40mg(小儿0.5--1mg/kg.次)；

④温度较高者肌注复方氨基比林2ml(小儿0.1ml/kg.次)或口服布洛芬悬液；

⑤如未梢发凉或皮色苍白可肌注或静注654-25-20mg(小儿0.1--0.5mg/kg.次)。一般在用药30分钟后汗出热退而平稳下来。

特别注意1、肾上腺素的使用问题：输液反应伴血压急剧下降时，可以皮下注射或肌肉注射肾上腺素，因为肾上腺素有快速升压效应。对于原来就血压高的病人要谨慎使用，以免使血压比原来更高，导致病人病情恶化。

肾上腺素尽量不要静脉注射，因为输液反应不是过敏性休克，静脉注射肾上腺素可能导致室颤。

2、镇静剂使用问题：有的输液反应患者可能出现轻微烦躁，但经上述处理大多能很快安静下来,不再需要用镇静剂；对这种病人用镇静剂主要怕掩盖病情变化。特别注意处理中要注意控制周围人群的情绪：在发生两者反应时，家属和病人都比较惊慌，情绪激动。此时应立即处理，在一边治疗的同时要安慰病人和家属，如果生命体征平稳，则可大胆的安慰。以减少不必要的麻烦。

必须保持静脉通道：病人和家属都有这样一个毛病：发生反应，他们会很惊恐的要求护士终止输液，拔除静脉针。如果定力不足的护士遇上，会做出相应的反应。正确的方法是：必须保持静脉通路，以备用。立即更换上生理盐水，更换输液皮条。继续输液。这样做下一步的治疗比较顺利。

特别注意正确回答病人和家属的问题：发生了输液反应，处理完了，肯定会有家属或者是病人问你这样的问题：“这是咋回事，是不是药用错了用反了？”怎么回答，比较重要。在问题未调查清楚之前,你可以这样解释：不会是用错药，这样的反应是个别现象，一般跟病人的休质和原发病有关系。如果病人原有发热，可能是处于体温上升期，如果病人擅自加快输液速度，那更要理直气壮的指出：输液太快了，病人一下子受不了，很危险的，下次不能这样。总之：解释之前应多方面考虑，不能让病人误解,避免引起不必要的麻烦。

特别注意做好早期准备工作：如果发生了过敏性休克，小儿肾上腺素1：10000怎么配，剂量是多少，护士会立即准备吗？这些都是实际问题，早作准备。请注意：遇上紧急问题，首先要冷静，然后立即查体，紧抓四大生命体征。其次治疗。再次：安慰病人。速发型过敏反应过敏反应，指机体再次接触抗原后发生，导致组织损伤的免疫反应。它在四种超敏反应中发生速度最快，几秒钟至几十分钟出现症状，具有明显的个体差导和遗传背景。反应机制

外源性或内源性变应原刺激机体单核吞噬系统（淋巴结、肝、脾等）而引起浆细胞反应，产生特异性反应素——IgE，IgE分子附着于肥大细胞或嗜碱粒细胞的IgE受体，由此可使机体处于致敏状态，当机体再次接触同种变应原时，附着于肥大细胞的IgE与特异性变应原桥联，激发相关细胞释放过敏介质，从而触发整个变态反应。反应机制在过敏反应中，致敏和激发是两个不可缺少的阶段，释放过敏介质是肥大细胞和嗜碱粒细胞，介质有组胺，缓激肽，慢反应物质，嗜酸粒细胞趋化因子。其病理改变以毛细血管扩张，血管通透性增加，平滑肌收缩和嗜酸粒细肥浸润为主要特点。介质释放后产生的症侯群包括：呼吸系统的支气管痉挛和上呼吸道水肿，心血管系统的血管扩张和毛细血管的通透性增加。临床表现

药物过敏反应或类过敏反应症状常在注药后1-5min内出现，表现为急性的反应，80%以上来势凶猛，有的来不及抢救既已死亡，主要表现在心血管、皮肤和呼吸系统。过敏性休克的前驱症状：

全身症状：口腔内感觉异常、不安、无力、虚脱感，头痛、恶寒、冷汗、突然失语；

循环系统症状：脉快、心悸；

神经系统症状：肢瑞及口唇发麻、痉挛、眩晕、耳鸣；

呼吸系统症状：喉部发紧、喷嚏、反射性咳嗽发作、胸部压迫感、哮喘。临床症状表现如下：

临床表现心血管系统病人首先面色苍白，四肢厥冷，烦燥不安，冷汗、心悸，接着胸闷，心律失常，脉搏细速，血压迅速下降甚至神志不清，深度休克。这是由于组胺促使毛细血管通透性增加，血管内液体大量外渗所致。临床表现皮肤系统患者可出现皮肤潮红、瘙痒，风团样皮疹或一过性血管性水肿，这主要是患者血管内液体丧失严重，静脉回流受阻所致。呼吸系统开始感觉咽喉部发痒、咳嗽、喷嚏、声音嘶哑，检查时可见咽喉部水肿，迅速出现喘息，喉梗阻，顽固性支气管痉挛，呼吸急促、严重紫绀，甚至肺水肿。诊断标准目前国际通行将过敏反应临床症状分为4级：I级：仅仅出现皮肤症状；II级：出现明显的但尚无生命危险的症状，包括皮肤反应，低血压（血压下降30%伴其他不可解释的心动过速）；III级：出现威胁生命的症状，包括心动过速，或心动过缓，心律失常及严重的气道痉挛；Ⅳ级：循环无效，心肺骤停。大多数过敏反应的临床表现属II、III级，多数表现心血管系统受损和支气管痉挛。而类过敏反应多属I级，主要表现为皮肤症状。过敏性休克诊断要点诊断：1、有过敏接触史；2表现胸闷、喉头堵塞感、继而呼吸困难、紫绀、濒死感，严重者可咳出粉红色泡沫样痰；3、常有剧烈的肠绞痛，恶心、呕吐、或腹泻；4、意识障碍，四肢麻木、抽搐、失语、大小便失禁、脉细弱、血压下降甚至为0。

过敏性休克抢救措施抢救：1、立即应用肾上腺素；2、静脉快速注入肾上腺皮质激素；3、扩容；4、吸氧或高压给氧；5、给予钙剂及抗组织胺药物；6、及时处理喉头水肿、肺水肿、脑水肿等；

过敏性休克抢救措施措施：1、0.1%肾上腺素0.5-1.0毫升肌注或静注;2、去甲肾上腺素1-4毫克溶于500毫升溶液中静滴；3、地塞米松10-20毫克加5%葡萄糖100毫升（静滴）；4、10%葡萄糖酸钙20毫升，静脉缓注；5、氨茶碱0.25克加5%GS100毫升静脉滴注;6、平衡晶水：500-1000毫升静滴：复发氯化钠或者乳酸钠，必要时加5%SB100ml。

如何正确使用肾上腺素药物过敏反应非常常见，抢救速发性过敏反应的一线药物包括肾上腺素，如何正确使用该药，是抢救过敏性休克成功的关键。肾上腺素能激动α和β两类受体，产生较强的α型和β型作用。具有兴奋心肌、升高血压、松弛支气管平滑肌等作用，可缓解过敏性休克的心跳微弱血压下降、呼吸困难等症状。故是抢救过敏反应的首选药物。

给药途径及剂量过去一般采用皮下注射，近年来主张肌肉注射，它比皮下注射吸收快，皮下注射完全吸收需要6-15分钟。如果已经上呼吸机，还可以从气管内给药。