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文档简介

医疗校验申请书一、申请机构基本信息申请机构名称：申请机构地址：法定代表人（负责人）姓名：联系人姓名：联系电话：电子邮件：二、申请医疗校验的产品基本信息通用名称：商品名或商标：生产厂家（或供应商）名称：生产厂家（或供应商）地址：生产批号或序列号：规格型号：用途：申请医疗校验的原因：三、申请医疗校验的具体内容检测项目：标准名称及版本：检测方法：检测机构名称及证书编号：四、申请人声明和保证本人/我公司保证所提交的申请及相关材料真实、准确、完整，不存在任何虚假记录、误导信息或重大遗漏。本人/我公司同意支付医疗校验费用。本人/我公司同意接受医疗校验机构的检测服务，严格按照规定和程序，提供必要的协助、资料和信息，并承担相应的法律责任。本人/我公司知晓医疗校验结果不代表产品合格，对不合格产品不负任何赔偿责任。五、附资格认证文件复印件生产许可证/备案证明/注册证/许可证等复印件；产品自检报告、质量检验报告和产品合格证明等相关材料复印件。六、联系方式申请机构：【填写申请机构名称】联系人和电话：【填写联系人姓名和联系电话】申请时间：【填写申请日期】邮寄地址：【填写邮寄地址】七、申请书签字申

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