病历书写如何适应当前形势的需要

病历书写如何适应政策法规的管理需要

质控办

固有的观念“医生要做的是什么，就是要把病人看好，难道是来写病历的吗？”“临床医生很忙，工作量大，如果把时间都用在写病历上，就没有时间认真思考如何治疗”提纲

政策法规对病历书写的要求病历书写中存在的问题问题病历的法律后果如何适应政策法规的管理需要

政策法规对病历书写的要求病历书写中存在的问题问题病历的法律后果如何适应政策法规的管理需要第八条医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。第九条严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。（一）国务院令《医疗事故处理条例》与病历书写有关的规定--共7条第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。第十一条在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询;第十六条发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。第二十八条负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起5日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：

1.住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件;

2.住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件;3.抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件;5.与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供;没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。第五十六条医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正;情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分：(一)未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的;(二)没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的;(三)未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的;(四)未在规定时间内补记抢救工作病历内容的;病历是判断医疗事故等级、判断有无医疗过错的依据。（一）国务院令《医疗事故处理条例》与病历书写有关的规定--共7条

必须取得执业医师资格并注册后才能从事医师执业活动；第二十三条医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。（二）《执业医师法》与病历书写有关的规定第三十七条医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。（四）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的；（五）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；（十）利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益的；（二）《执业医师法》与病历书写有关的规定第4条第8款：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。

即举证倒置。举证直接依据来源就是医疗活动情况记录，即病历资料，是司法鉴定不可缺少的依据。这些法律法规的颁布实施加大了医疗机构、医护人员的责任。（三）《关于民事诉讼证据的若干规定》与病历书写有关的规定（三）《关于民事诉讼证据的若干规定》与病历书写有关的规定第五十八条

：有下列情形之一的，造成患者损害的，推定医疗机构有过错：

（一）违反法律、行政法规、规章等有关诊疗规范的规定的；

（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的医学文书及有关资料的；

（三）伪造或者销毁医学文书及有关资料的。（四）《侵权责任法》涉及病历问题第六十一条

：医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等医学文书及有关资料。患者要求查阅、复制医学文书及有关资料的，医疗机构应当按照有关规定提供。

第六十二条：医疗机构应当对患者的隐私保密。未经患者同意，公开患者医学文书及有关资料造成损害的，应当承担侵权责任。在法庭上，病历是判定有无侵权行为的依据。（四）《侵权责任法》涉及病历问题1.建立院、科两级管理体制，落实《病历书写基本规范》，定期培训临床医师和相关技术人员，加强环节质量监控（运行病历）和终末质量监控（归档病历）。每月应有病历质量统计报表和缺陷原因分析报表（7分）（五）医院评审对病历书写的要求————评审指标2.严格按照卫生部《病历书写基本规范》和四川省卫生厅病历质量控制中心拟定的《门诊病历评分标准》书写门诊病历（4分）3.严格按照卫生部《病历书写基本规范》和四川省卫生厅病历质量控制中心拟定的《急诊病历评分标准》书写门诊病历（4分）4.监控与管理急诊观察记录（2分）5.实施住院运行病历质量监控（3分）6.实施终末病历（归档病历）质量监控。（4分）（五）医院评审对病历书写的要求————评审指标1.基本医疗保险制度是实行医疗费用后付费制；2.对有疑问的医疗收费，医保有关人员通过查阅病历决定是否付费；（六）基本医疗保险制度对病历质量的要求（六）基本医疗保险制度对病历质量的要求病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出，因此，对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行的内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。

政策法规对病历书写的要求病历书写中存在的问题问题病历的法律后果如何适应政策法规的管理需要随意书写病史，伪造病史；打印病历“张冠李戴”现象；同一名字二种笔迹，其中一个是临摹仿他人签名；前后矛盾，出入很大；术中描述与术后记录不一致；医生与护士记录不一致；急诊入院首次病程、抢救病人的抢救记录、开医嘱缺乏时、分；（一）影响病历记录真实性的问题（二）病历资料不完整的问题缺某项病历记录内容；完成各项病历记录不及时、签名不及时，失去了法律意义；未按24小时时限规定将病人有关各种检查报告收入病历内；有医嘱无报告单及病程无结果记录；或有报告单无医嘱；有医嘱有报告单及病程无记录；病情告知后缺患者及家属签名；有操作或某些手术无术前谈话记录（知情同意书）；无病情告知；（二）病历资料不完整的问题

现病史（1）症状部位、性质、时间、缓急或加重因素等描述不全；（2）缺有鉴别意义的阴性或阳性症状；（3）疾病发展或院前诊治经过描述简单或缺如；病程记录缺乏丰富内容，有些似流水账，对（1）疾病演变过程描述不全；（2）上级医师查房内容记录简单；（3）治疗目的、治疗内容更改及效果不突出；（4）会诊意见无记录；（5）辅助检查内容无记录分析，或有记录无分析等。（三）内涵质量差入院记录、首次病程记录、病程记录上级医师未及时进行修改，未及时签名；上级医师查房不及时，或无查房；体格检查敷衍了事，主观臆断，以致记录内容不真实；术前谈话非主刀医师及手术记录缺主刀签名；（四）医疗行为不规范文字描述不准确：错字、别字、漏字、笔误、无标点或乱点、字迹潦草、签名不清楚无法辨认；“左右”等关键字错误；不规范缩写；不同工作人员间填写内容不一致；术后记录由未参加手术医师书写；医嘱单内容不规范：（1）医嘱单与检验单不一致；（2）与病程记录内容不一致；（3）漏开、多开医嘱；（4）签字格式不一致或缺签名、代签名；（五）病历记录不规范的问题

政策法规对病历书写的要求病历书写中存在的问题问题病历的法律后果如何适应政策法规的管理需要病历：是医务人员的医疗活动记录，是对患者诊治活动的系统记录；法律：

书证的证明力一般大于其他物证，病历属于书证，赋予病历在医疗事故争议案件中的证据作用；（一）病历的证据作用证据必须是真实可信的；存在问题的病历所提供的法律事实与实际事实不符合；（二）问题病历所提供的法律事实与实际事实不符合法庭审理中，存在问题的病历成为证据时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中确实存在问题；（三）问题病历的法律后果“鉴定结论是医务人员自己做出来的”例1.病历中关键内容的伪造

某病人做前列腺手术，手术过程不顺利，术中出血800毫升。术后效果不佳，病人认为医疗有问题产生纠纷并鉴定。 医疗事故鉴定认为不属于医疗事故，但鉴定后病人查看医院提交的手术记录时发现与自己出院后从医院正规复印出来的病历在手术过程和出血量等关键环节有重大差别。经调查发现是管床医生在鉴定前偷偷改了手术记录。

后果原鉴定因使用伪造病历而无效；伪造的手术记录作废；原始手术记录已经销毁，无法重新鉴定；医院按照完全责任赔偿13万（即使不改手术记录本按最多赔偿2－3万元）病历伪造是最不能容忍的恶劣行为直接导致病历丧失法律证据的真实性重新鉴定机会可能丧失责任程度被数倍扩大

例2.病历内容的随意杜撰

妇科住院医师小李管理病人较多，每天还要参与手术，觉得写病历比较辛苦。有一天她发明了一个提高写病历效率的好方法。病人刚刚入院，小李就干净利索地快速问诊查体，然后迅速写完首次病程、住院记录，然后把明天要做的手术记录也提前完成，再索性将出院小结都写完了。所以小李的病历只在病人入院、出院这两天书写，书写效率大大提高了。提前写好的手术记录被指为“伪造病历”真实手术记录反而无法进入病历欠缺手术记录的病历不能成为鉴定依据医方不战而败，直接被推定责任损失可能巨大严重违规杜撰病历等同于伪造同样产生直接推定责任的法律后果在医院并无技术差错的情况下承担巨大责任对病历的不严肃对待付出沉痛代价例2.病历内容的随意杜撰

例3.病历的随意“整理”

一例高标的医疗诉讼案件中发生突发状况——医院提交的所有病程记录都是电脑打印的，而患者手上却有全套的主管医生手写的病程记录。经查医生出于对自己的高标准要求而整理了病程记录，患者是在住院期间趁医务人员不注意偷偷复印的病程，但面对两份形式显然不同、内容也有很多差别的病程记录，医院该如何应对？

被整理的病历同样被指“伪造”证据因欠缺真实性而可能“失效”一旦失效将造成巨额损失患方不合法取得的证据也有一定法律效力一切源于对病历法律意义的无知医生在钻研医学的同时也要懂一些法律优秀的医学文书不等于优秀的法律文书例4.细节“小疏忽”造成的“大麻烦”

在某医院被电视台曝光的患者手术后死亡案例中，一个细节让原因一定程度上被动。即患者到底是何时死亡的。医生的抢救记录中的死亡时间是凌晨四点多，医嘱单“尸体料理”医嘱的时间是凌晨三点多，而病历上粘贴的“直线心电图”的时间是凌晨五点多。

病历问题和医生资质问题成为对方攻击焦点一审判决已经出现巨额赔偿细节缺陷导致社会误解对医院造成财产和声誉双损失细节决定命运医疗质量需要精细管理例4.细节“小疏忽”造成的“大麻烦”例5.病历内容的自相矛盾

在一份病历中，针对同一次抢救过程医生在病程记录、护士在护理记录中都做了记载。医生记录16:00血压80/60mmHg,给予A,B,C三项治疗措施；护士记录16:00血压70/50mmHg，给予B,C,A三项治疗措施。患方律师质疑病历的可信性，下午四点到底血压多少，到底是什么给药顺序。

自行矛盾的病历容易被指“伪造”即使澄清伪造嫌疑，病历也被指“不可信”病历的法律证据效力丧失或减低医方在诉讼中处于被动病历中同一事实由两人以上分别记录时必须事先核对记录事项医疗界认为没有意义不代表法律上没有意义病历记载需要在医学和法律两方面都严谨

政策法规对病历书写的要求病历书写中存在的问题问题病历的法律后果如何适应政策法规的管理需要LOREMIPSUMDOLOR病历质量不等于医疗质量，但它是医疗质量的核心。----------一份高质量的病历不仅能很好地反映医疗实施过程，也能反映一名医生的临床思维过程和实际工作能力。如何写好病历？

（基础篇——写好一份医学文书）1.打好医学基本功医学知识和能力培养是写好病历的基础清晰的医学思维模式是写好病历的关键要具备最基本的文字功底要深刻理解病历的价值2.最基本的书写要求客观、真实、准确、及时、完整、规范病历书写应当使用正确的墨水原则上用中文，外文缩写要规范，必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语3.最基本的医学素质主诉言简意赅，重点突出病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误形式上符合要求内容上不能自相矛盾诊断符合医学规范重要辅助检查必须在病程记录中体现4.严格的时限要求首次病程：8小时 入院记录：24小时 首次查房：48小时 出院记录：出院24小时内 手术记录：术后24小时 术后病程：术后即刻 阶段小结：住院满月当日 抢救记录：抢救后6小时 死亡记录：死亡后24小时 死亡讨论：死亡后一周 如何写好病历？

（提高篇——写好一份法律文书）

前提：转变认识病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变前提：转变认识写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据）医生在钻研医学的同时也应该懂一些法律知识1.注意病历上的签名所有签名必须手写绝不允许代签名签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）——资质问题可以造成巨额赔偿2.病历修改方式符合规范书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹坚决制止“小刀刮，胶布粘”的修改方式3.书写内容要有法律敏感性写出实际内容，不能只走形式术前讨论不能空洞无物，要涉及关键问题手术记录不能千篇一律写病历的时候一定要预后病历书写注意事项用中文书写，使用规范用语通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文计算机打印的病历应符合病历保存的要求(?)内容真实完整，重点突出病历书写注意事项出现错字时,用双横线划在错字上,保留原记录清晰可辨,注明修改时间,修改人签名不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹一页改动超过3处或者一处字数超过5个以上则重新书写。病历书写注意事项医嘱不能采用划双横线的方法修改需修改时：用红笔注明“取消”字样，并签名病历书写注意事项上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任上级医师应用红笔审病历,并签名，注明日期实习生书写完相应记录后，应主动请带教老师作必要的修改和补充，修改内容较多，应将该记录重抄不得摹仿他人或代替他人签名入院记录书写要求（1）由住院医师于病人入院后24小时内完成一般项目填写齐全:患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者主诉体现主要症状或体征及持续时间，能导出第一诊断。既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全入院记录书写要求（2）现病史必须与主诉相关，包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。入院记录书写要求（3）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。应当写“无高血压病史”不应写“否认高血压病史”。婚育史X岁结婚，足月产数-早产胎数-流产数-现存子女数(1-0-3-1)，爱人及子女体健；工具避孕。月经史:

初潮年龄，行经时间/月经周期,末次月经日期16岁，6-7/23-30天，2013.08.09体格检查应当按照系统循序进行书写，包括以下内容：体温、脉搏、呼吸、血压一般情况、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结头部及其器官、颈部胸部（胸部、肺部、心脏、血管）腹部（肝、脾），直肠肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等专科情况应根据专科需要记录入院记录书写要求（3）辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。辅助检查：

1、血沉（2013.8.22）：67mm。

2、心电图（市一医院2013.8.10）：心房纤颤，电轴不偏，完全性左束支阻滞。

3、心脏彩超（华西医院2013.8.12）：风心病，二尖瓣狭窄及关闭不全左房、主动脉瓣狭窄及关闭不全，左室及右室长大（LA45mm，LV65mm，RV23mm）入院记录书写要求（4）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断初步诊断为多项时，应当主次分明待查病例应列出可能性较大的诊断诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析入院记录书写要求（4）主治医师审签入院记录入院诊断⑴入院诊断包括：①主要诊断（病因、解剖、病理生理）。②次要诊断（包括并发症）。

初步诊断

1、风湿性心瓣膜病（病因）二尖瓣狭窄（病解）左房、右室长大（病解）心房纤颤（病生）心功Ⅲ级（病生）

2、脑动脉栓塞

3、慢性支气管炎稳定期

4、阻塞性肺气肿主治医师XX主要诊断次要诊断并发症

⑵待诊或诊断不肯定或初步诊断有更改者应有修正诊断，相应在病程记录中应写明诊断的依据。诊断明确时，可无修正诊断。（住院医师不能进行诊断修正。）

初步诊断

1、类风湿性关节炎?2、中度贫血

住院总医师XX

2016.8.22

/XX

修正诊断

1、类风湿性关节炎

2、中度贫血

副主任医师XXX

2016.8.30不能写成入院诊断不能写成出院诊断或补充诊断修正诊断与病程记录关联病人死亡，应书写死亡诊断，注明日期

⑶入院记录必须有主治医师以上检查修改，签名和技术职称。首次上级医师（主治医师以上）查房发现入院记录与查房内容有差异，主治医师（或以上）应在入院记录中修正并签名。如XX副主任医师在查房后对入院记录的内容进行了修改，则需要在入院记录中签名（技术职称、姓名、修改时间）。

初步诊断

1、类风湿性关节炎

2、中度贫血

主治医师XX2016.8.22

/XX

副主任医师XX2016.8.23病程记录书写要求（1）首次病程记录患者入院8小时内由住院医师完成内容：病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分诊疗计划：拟作的检查项目

初步治疗措施病例特点初步诊断及诊断依据鉴别诊断和诊疗计划日常病程记录对病危患者应当根据病情变化，随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟书写病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容病重患者，每天记录一次，至少2天记录一次。

病情稳定的患者，2-3天记录一次对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录日常病程记录要求日常病程记录医嘱更改及理由

医师分析，所采取的诊疗措施及效果患者病情变化情况重要的辅助检查结果及临床意义

上级医师查房意见及会诊意见向患者及家属告知的重要事项等记录内容上级医师查房记录主治医师查房内容对所管病人进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明确、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点查房对出院、转院标准进行判断并及时上报上级医师检查下级医师病历书写质量及其他医疗质量，及时发现问题并给予指导检查医嘱执行情况及治疗效果主治医师查房记录书写内容要求病史有无补充体征有无新发现陈述病史特点、诊断依据与鉴别诊断分析评估患者病情诊疗方案的核准和提出下一步诊疗计划及具体医嘱主治医师查房记录书写时间要求首次查房常规查房48小时以内病危

1天一次病危—当天病重3天一次病重—次日一般病人每周一次主任/副主任医师查房内容及时解决疑难病历的诊断和治疗。审查新入院、疑难病例或危重患者的诊断、治疗计划审查重大手术的适应症及术前准备情况决定重大手术及特殊检查治疗重点帮助主治医师解决诊疗工作中未能解决的问题抽查医嘱、护理执行情况与病历书写质量上级医师查房记录副主任医师医师查房记录书写内容要求与主治医师查房记录格式、内容基本相同；重点在解决患者诊断治疗中的实际问题和提出建设性的意见。正副主任医师首次查房记录时间要求一般病人：72小时以内急诊危重入院病人：24小时内正副主任医师常规查房记录时间要求一般病人：至少7天1次抢救记录书写基本要求病情变化情况抢救时间及措施参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务抢救记录时间具体到分钟如因抢救危急患者，未能及时书写，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明注意：

（1）上级医师必须到达抢救现场

（2）不能由实习生书写抢救记录

注意：有抢救的医嘱必须书写抢救记录，首页的抢救次数必须与抢救记录的次数相符合。内容：症状+体征+原因+措施+转归+参加抢救人员+注意事项疑难病例讨论记录（记录于病程记录中）讨论记录本中则必须详细记录每一位医师的发言内容。死亡病例讨论记录（另页书写－7天内完成）

讨论记录本中则必须详细记录每一位医师的发言内容。请会诊记录

患者病情、诊疗情况、会诊的理由和目的会诊记录相关专业病史询问+专科查体+初步诊断+建议处理意见

入院时情况+入院