机械通气病人的管理

机械通气病人的管理主要内容人工气道的建立人工气道固定呼吸机的连接气道湿化吸痰监测报警处理感染预防人工气道的建立

人工气道是通过鼻腔或口腔或直接在上呼吸道置入导管而形成的呼吸通道

维持通畅的气体交换通路建立清除分泌物的途径进行机械通气建立人工气道的方法咽部气道气管插管-经口插管—机械通气时首选-经鼻插管气管切开—短期内不能拔管气管插管的深度导管尖端在气管的中部经口插管（22±2）cm经鼻插管（27±2）cm儿童：双唇（12＋年龄/2）cm经口插管过长—适当剪掉检查气管插管位置的方法听诊插管前后应听诊两肺呼吸音是否对称，听诊胃部没有气过水声，且胃肠无膨胀。观察若双侧胸部膨胀一致，证明插管在气管内若气管插管内有冷凝湿化气，证明插管位于气管内检查气管插管位置的方法ETCO2监测当无ETCO2波形或呼出气CO2＜5mmHg，表明插管位于食道。SpO2监测观察SpO2升高者，表明插管在气管内。胸片插管尖端应位于隆突之上2-3cm，金标准气管插管的固定方法胶布固定法绳带固定法弹力固定带固定法支架固定法经口气管导管固定——两种方法：1、用一根胶布将牙垫和气管导管固定在一起，另用两根胶布缠绕导管并交叉固定在口唇周围2、用一根小纱带先在导管上打死结经双侧面颊部绕过枕后在耳廓上打死结固定。经鼻气管导管固定：剪一根长10cm，宽2.5cm白布纹胶布，从中间剪开6.5cm。宽的一端贴在鼻翼上，将另一端两条细长胶布分别环绕在气管导管外露的部分。在气管导管上做好深度标志；经常检查气管导管深度；一般鼻插管留在鼻腔外导管长度为3-4cm；口腔插管则5-6cm长的留在口腔外。气管切开置管的固定准备两根布带，一长一短，分别系于导管的两侧，将长的一根绕过颈后，在颈部左侧或右侧打一死结，其松紧度以容纳一个手指为宜。呼吸机的连接呼吸机的管道分为吸气支和呼气支两部分。在病人端通过“Y”型管与病人相连。

气道温、湿化

气道湿化的方法恒温湿化器雾化吸入给药温湿交换过滤器（HME）气道内直接滴入

气道湿化不足的危害

纤毛运动削弱增加排痰困难及缺氧引起或加重炎症降低肺的顺应性判断湿化效果的标准湿化满意痰液较稀薄，能顺利吸引出或咳出；导管内无痰栓；听诊气管内无大量痰鸣音；呼吸通畅，病人安静。判断湿化效果的标准湿化不足痰液粘稠，不易吸引出或咳出；听诊气道内有干鸣音；导管内可形成痰痂；病人可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、紫绀及脉搏氧饱和度下降等。判断湿化效果的标准湿化过度痰液过度稀薄，需不断吸引；听诊气道内痰鸣音多；病人频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗；可出现缺氧性紫绀、脉搏氧饱和度下降及心率、血压等改变.

恒温湿化器

蒸汽加温湿化将水加热后产生的蒸汽吸入，达到加温和加湿的作用。吸入气（气道口气体）的温度为35—37。C。湿化器的水温为50。C。湿化罐内：无菌蒸馏水。禁用生理盐水或加入药物。水量恰当，尤其要防止水蒸干。人工鼻的应用模拟人体解剖湿化系统与呼吸机连接，将呼出气体的热量和水气收集和利用，以温热和湿化吸入的气体。24小时更换一次。

人工鼻对细菌有一定的过滤作用，能降低管路被细菌污染的危险性。

温湿交换过滤器

不适用于：分泌物粘稠的患者非常大或非常小潮气量的患者呼出潮气量低于吸入潮气量20%的患者，如气管食管瘘低体温（T<32℃）的患者注意雾化治疗时，应从通气机管路中摘除人工鼻湿化液的选择过去：生理盐水现在：0.45%的氯化钠。湿化液的量：根据病情、痰液的粘稠度调整。一般每天在250-500毫升左右。目标：病人分泌物稀薄、痰液易咳出

吸痰保持气道通畅清除气道分泌物获得化验标本适时吸痰浅层吸痰有关吸引的推荐方法适时吸痰吸痰时机距病人50cm左左右听到痰鸣音肺部听诊呼吸机高压报警适时吸痰过去：定时每1—2小时1次现在：必要时再操作。适应症：（1）呼吸音减弱；（2）呼吸困难；（3）在气道导管可看到分泌物（4）痰呜音或呼吸哮呜音；（5）气道压力增高；（6）不明原因的SPO2下降。浅层吸痰是指吸痰管插入的深度以气管内导管长度加0.5—1cm为准，轻轻旋转吸痰管，边吸边提，直到吸痰管退出气管导管，吸痰时间不超过15秒。传统吸痰是操作者凭感觉插入吸管的深度，通常是插到有阻力为止。易导致心律失常、气道粘膜损伤、肺不张、肺部感染等并发症。评估：吸引前后听诊肺呼吸音。解释：吸引是一种恐惧又不舒适的过程，所以吸引前后均给病人解释与安慰。吸引前给氧：吸引可引起低氧血症，从而导致心律失常、低血压、吸引前给氧可防此类并发症。感染控制：吸引增加了感染的危险，吸引前后均应洗手，有条件时穿一次性围裙、戴消毒手套。吸痰使用一次性吸痰管。吸痰管的选择：大的吸痰管可引起不必要的损伤，而小的吸痰管有可能不能有效地清除分泌物。应小于导管直径的1/2负压的选择：压力过高易损伤气管内壁，压力过低，使吸痰不净，负压应保持在80—150mmHg。吸引的的停留时间：每次吸引在8—15秒，以防止低氧血症及创伤。吸痰次数：每次吸痰时，吸引的次数不应超过3次。氧气的再连接：每次吸引后，应尽快将氧气连接病人，最好在10秒钟之内。有关吸引的注意点吸痰过程中的监测生命体征：血压、SpO2、心率、心律、呼吸频率和呼吸型态……吸痰次数、痰量及性状患者的主观感受有无气道内出血的表现吸痰的方式开放式

密闭式

1.有利于感染的控制2.减少肺容积的下降

3.维持较好氧合状态

4.保持血流动力学稳定5.提高工作效率痰液粘稠度的判别标准Ⅰ度（稀痰）痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留Ⅱ度（中度粘痰）痰的外观较Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易于被水冲洗干净Ⅲ度（重度粘痰）痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净

气囊的管理以往：常规定时放气—充气。目前：气囊定时放气是不需要的。非常规性的放气或调整仍然十分必要的。每4—8小时监测气囊压力，气囊压力应保持在2.45Kpa以下。检查气囊是否有故障：

听：有无漏气声。看：口鼻有无气体漏出。

试：气囊放气量与充气量是否相等。

查：导管位置有无改变致漏气。气囊的充气方法为减少气囊对气管壁的压力，在充气时可采用2种方法：-最小漏气技术（MLT）-最小闭合容量技术（MOV）不论使用MLT或MOV，气囊的压力一定要保持在18mmHg(25cmH2O)以下

最小闭合容量技术（MOV