picc导管在重症患者中的应用及护理

PICC在重症患者中的应用及护理ICU杨翠为什么开展PICC？为什么要开展PICC首先INS（InfusionNursesSociety美国静脉输液护理学会)指南指出外周短中导管禁止使用发泡剂，刺激性药物，胃肠外营养，ph值低于5高于9的补液，以及渗透压超过600mosm/l的补液。其次PICC以其明显优势在临床上已被广泛应用，为患者提供了一条无痛性输液通道。能够减少反复穿刺带来的痛苦，避免因外周输液造成的药液外渗坏死带来的法律纠纷。为什么要开展PICCPICC经外周插管的中心静脉导管

（PeripherallyInsertedCentralCatheter）由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插管导管尖端位于上腔静脉为患者提供中、长期的静脉输液治疗（7天至1年）临床应用20+年PICC的优点避免多次静脉穿刺的痛苦和不适保护外周静脉相对传统CVC，减少穿刺危险性非手术置管，可由护士操作长时间留置安全方便，维护简便利于提高患者生活质量PICC的应用要求肘部血管良好穿刺部位无损伤或感染健侧手臂配合的病人严格无菌操作规程专门培训的医护人员外周静脉不好，难以维持静脉输液的患者输液时需要使用一些对外周静脉刺激性较大的药物（如化疗、大剂量补钾、TPN等）输液治疗超过一周以上者长期需要间歇治疗者需反复输入血液制品者（如全血、血小板等）23-30周的早产儿(极低体重儿<1.5kg)需进行家庭静脉治疗者适应症已知或怀疑有全身感染或全身感染源的患者不能确认外周静脉的患者既往在预定插管部位有放射治疗史、静脉血栓形成史、外伤史或血管外科手术史的患者，患者预插管部位不能完成穿刺或固定乳癌术后患侧手臂的血管无法合作的患者严重的出、凝血障碍上腔静脉压迫综合征患者的体形不适合预置入的器材确诊患者或疑似对器材的材质过敏病人的顺应性差禁忌症置管资质标准要求：实施静脉治疗护理技术的医务人员应为注册护士、医师、和乡村医生，并应定期进行静脉治疗所必须的专业知识及技术培训。PICC置管操作者应经过PICC专业知识与技能培训、考核合格且有5年及以上临床工作经验的操作者完成应对患者和照顾者进行静脉治疗、导管使用及维护等相关知识的教育置管前核对医嘱，签知情同意书，生化检查出凝血时间血常规等评估血管损伤程度，用药史，过敏史，病史选择导管型号，类型，材质询问饮水量（1000ml）以上保持血管充盈皮肤局部清洁，沐浴习惯体位及生活习惯置管前准备穿刺部位的选择根据静脉显露的情况选择穿刺点，避开静脉瓣评估穿刺部位皮肤和血管条件选择血管的原则：首选贵要静脉、次选肘正中静脉、最后选择头静脉如肘上穿刺时：首先贵要静脉或者肱静脉、最后选择头静脉两条肱静脉伴行动脉穿刺点位置的考虑6-7ｃｍ再往上不好消毒再往下不好导管固定贴肘上穿刺肘窝穿刺肘下穿刺首选肘上次选肘下二横指处禁止选择正肘窝处曾经穿刺点无菌原则标准要求：全过程：从打开PICC穿刺包至贴上透明贴膜无菌操作操作者：洗手、口罩、帽子、无菌隔离衣面积：无缝隙，最大无菌屏障全覆盖环境：独立操作室、消毒、无走动、导管的选择护士掌握导管的特点与功能，在满足治疗需求的基础上尽量选择最细最短的导管。（ins）导管品牌巴德美德BD导管类型有瓣膜无瓣膜单腔双腔规格型号5f4f3f1.9f导管流速Groshong三向瓣膜PICC特点三向瓣膜式设计60厘米全长显影导管头端圆润封闭可修复的连接器可冲洗的支撑导丝高级医用硅胶材质安装连接器

连接器一次性使用导管一定推到金属柄底部，无皱褶沿直线锁死连接器注意事项什么是PowerPICC导管?具备传统PICC的特点之外：高流速（重力静滴、高压）多通路输注耐受高压推注造影剂中心静脉压监测

5ml/s

更适合：肿瘤患者—化疗、营养支持危重病人–创伤、休克、急性脑血管意外、颅脑损伤反复输血或血制品，反复输液

最高耐受300psi

最高流速5ml/s末端开口式设计紫色标识色，延长管拇指夹标识清晰拇指夹式设计7cm倒锥形设计聚氨酯材质

单腔/双腔/三腔PICC与CVC的比较PICC外周穿刺穿刺危险小穿刺成功率高外周留置感染率低(<2%)留置时间长(数月至壹年)长期静脉输液CVC颈内、锁骨下穿刺盲穿穿刺并发症危险躯干部位留置感染率高(>26%)短期留置急重症、大手术，短期留置主要有肘部静脉贵要静脉----首选肘正中----次选头静脉----第三选择头静脉肘正中静脉贵要静脉PICC静脉选择90%的PICC放置于此。直、粗，静脉瓣较少。当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。PICC静脉选择--贵要静脉PICC静脉选择--肘正中静脉粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多。故应于静脉穿刺前确认定位。理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。PICC静脉选择--头静脉前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉。进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难，使病人的手臂与躯干垂直将有助于导管推入。导管易反折进入腋静脉/颈静脉。静脉血管直径及血流量头静脉 6mm 40ml/min贵要静脉 8mm 95ml/min腋静脉 16mm 333ml/min锁骨下静脉19mm 800ml/min无名静脉19mm 800ml/min上腔静脉 20-30mm 2000-2500ml/min

病人体位/导管长度病人臂与身体成90度角测量自穿刺点至右胸锁关节，然后向下至第三肋间成人测量肘横纹上10cm臂围儿童测量肘横纹上6cm臂围注意：体外测量永远不可能与体内的静脉解剖

完全一致PICC-体表定位导管尖端位置X光片定位导管在上腔静脉中下三分之一底部，上腔静脉与右心房的交汇外（右心耳），前胸第三肋间隙。导管位置没有达到预定位置时,禁止从导管中输注任何药物。PICC头端定位区间PICC拍X光片显影确认导管尖端位置：

导管尖端到达上腔静脉下1/3上肢贴在体侧时，导管尖端应位于上腔静脉内，第二肋间隙水平上肢外展90度时：导管应位于上腔静脉骨，第三肋间隙水平。PICC拍X光片显影导管异位PICCPICC导管的日常维护日常维护冲洗导管更换贴膜更换肝素帽拔管并发症的处理PICC导管维护的目的感染使用时间控制保障A–Assess导管机能的评估C—Clean正确的冲管L----Lock正确的封管A-C-L导管维护三步曲维护时刻3、输注完大分子后（如TPN、脂肪乳、血液等）4、前一组速度快+后一组速度慢的中间5、另有特别溶剂的药物6、抽血后和导管中有血液（未凝固）7、经无针接头输采血或输注大分子后可能还需要立即更换无针接头（有无死腔或残留腔）治疗过程中——导管维护1、当天治疗前后2、小于3Fr管腔使用大分子药物4h时治疗期维护程序输液前：输液前，酒精有摩擦力消毒接头二、三遍,用10ml生理盐水冲管，确认导管通畅后再输液。输液后：1、输液完后，预冲20ml生理盐水如同发电报式以连续脉冲方式注入生理盐水，当剩余最后2ml盐水时，边直推注射器的活塞边分离注射器。（即脉冲冲管正压封管）2、治疗结束封管后，再用酒精消毒接头。治疗间歇期——导管维护PICC换药时间：1、穿刺２４小时后，如穿刺点有血渍，更换贴膜消毒穿刺点2、每七天换一次，冲洗导管、施乐扣、肝素帽或无针接头、贴膜一并更换注意：第八天细菌繁殖速度加快3、平时贴膜松动、肝素帽或无针接头有破损或有血渍时，应立刻更换

维护时刻必须使用规格10ml及以上的注射器冲管。输血、血制品、脂肪乳、TPN、卡汶、万汶、706代血浆等后或连续输液12小时以上、抽回血、采血、输液结束时，用20ml生理盐水（儿科病人用6ml生理盐水）正压脉冲冲管。PICC术后护理-冲管注射器压力(psi)1ml 150-1803ml 1205ml 9010ml 60选择10ml以上注射器绝不应用力推注任何药液冲封管方法：脉冲冲管+正压封管输注大分子、高粘稠药品后前一组药滴速快当天治疗结束或七天维护时禁止用静滴或推注的方式冲管一定要用脉冲冲管+正压封管后再接其它一般的液体后一组药滴速慢防止药物沉积而堵塞导管当天治疗前后或七天换药小于3Fr的导管使用大分子药30ml/h,12h时再接着输注大分子药物抽血或导管中有血液冲管的要点脉冲冲管（脉冲与直冲比较）三向瓣膜阀脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净三向瓣膜阀直推：水注只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管；培养基正压封管三向瓣膜阀正压封管：脉冲会产生负压，会使血液返流进导管，若干个脉冲后必需在剩余1-2ml时边直推注射器活塞边拔注射器（撤离注射器时注射器的乳头是出水状态），防止导管壁狭窄而堵塞导管脉冲冲管+防止导管前端血液返流而堵塞导管正压封管：这样做导管不会堵塞了双腔或三腔开口导管的冲、封管无论是否使用了所有的管腔，注射完毕后需对所有的管腔进行冲管封管，因为在使用其中一管腔时会引起管腔间纵膈受挤压，挤出其他腔的盐水,完毕后纵膈复位，压力减小会出现管腔头端腔内空虚导致导管头端返血。冲封管方法：用10毫升生理盐水分别对两个或三个无针接头排气，接上两或三个导管，打开手指夹，同时一起对每个腔脉冲冲管，边推盐水时边同时一起关闭每个腔拇指夹′PICC术后护理－封管

封管步骤：静脉留置针－－SAS／SASH

PICC－－－－－SASH

S：指生理盐水

A：指给药

H：指稀释肝素液封管方法：

使用20ml生理盐水脉冲冲管后，用肝素钠溶液10ml正压封管（当剩余0.5－1ml左右时边推注注射器边撤注射器）。肝素浓度配置:儿童:10单位/ml成人：10-100单位/mlPICC术后护理－换药

换药时间：

置管后24小时

以后每周更换1-2次

发现贴膜被污染（或可疑污染）如敷料有卷边、松动、

潮湿、穿刺点感染、出血、渗血时及时更换

消毒范围：>10x10cm或大于无菌透明敷料

建立最大无菌屏障

消毒方法：顺时针→逆时针→顺时针

记录：置管时间、更换敷料时间、植入深度或外余长度、臂围、穿刺处情况等有用的技巧：

更换敷料体外保留2cm，从0刻度计算，便于固定-上臂置管可采用U、C、L型固定可有效防止导管移动使用思乐扣固定，有效降低导管滑脱去除可用NS或酒精浸润采用点状涂胶贴膜，减少残留胶不可使用酒精接触导管INS指南推荐无菌敷料应用于所有的血管通路装置透明的半透膜敷料（TSM）应该每5-7天更换1次，纱布敷料应该至少每2天更换1次。透明敷料下放置纱布敷料应被视为纱布敷料，应该至少每2天更换1次。每天应透过完整的敷料仔细观察或者触摸导管与皮肤连接处有无触痛。1更换接头2冲洗导管3更换敷料

更换敷料操作流程酒精棉棒清洁消毒皮肤,擦拭血迹/污渍/胶布痕迹打开无菌换药包撕除旧敷料后,快速手消毒剂洗手更换敷料操作流程碘伏棉棒消毒皮肤2遍以上,直径15cm以上,待干更换敷料操作流程快速手消毒剂洗手戴无菌手套更换敷料,无菌免缝胶带固定导管固定翼或接头处更换敷料操作流程更换敷料操作流程消毒肝素帽快速手消毒剂洗手小方纱包裹肝素帽思乐扣固定PICC置管图片

肘窝下肘窝上PICC术后护理测量并记录上臂周长注意：这一测量应在手臂外展90度，位于臂和肘之间（通常在肘上4横指）的部位进行。如果周长增加2厘米或以上，这是发生血栓的早期表现，医生应特别注意。观察穿刺点情况鼓励患者穿刺侧手臂活动，增加血液循环，预防并发症的发生拔管拔管的标准治疗完成感染或炎症导管移位上腔静脉压迫综合症怀疑或确认crbsi患者主诉有任何的与导管相关的不适或疼痛则必须对患者及导管进行评估拔管方法病人取仰卧位或者垂头仰卧位，手臂与心脏平行或低于心脏位置上肢与躯干呈90度角移去贴膜消毒待干穿刺点同时备好贴膜，止血垫或无菌纱布和红霉素软膏备用捏住导管尾部，沿直线向外拉，每次5-10厘米正常状态拔管无阻力按压穿刺点，密闭穿刺点24小时正确的护理，可使导管保留至治疗所需的时间。

PICC并发症静脉炎导管堵塞相关性血流感染CRBCI导管断裂血栓形成导管移位空气栓塞心律失常拔管困难原因分析：穿刺时机械性损伤血管内膜；药物化学刺激；导管尖端位置是否准确；术中手套上滑石粉进入血管，刺激血管壁导致无菌性静脉炎；导管在体外部分是否固定牢固观察护理：局部有无红肿、温度升高、

疼