中医院评审课件之抗菌药物临床合理应用

抗菌药物临床合理应用临清市中医院国内抗菌药物应用现状抗菌药物的销售金额一直占据首位,呈现缓慢增长趋势；抗菌药物品种多，商品名更繁多β-内酰胺抗生素尤其是第三代头孢菌素的使用品种最多，量最大；注射用抗菌药物用量逐年增长，口服用抗菌用量逐年下降抗菌药物销售金额及应用比例上海（46家）重庆（14家）广东（40家）武汉（15家）20002001200020012000200120002001销售金额（万元）7115677786139791623263929782922109021835百分率（%）27.9527.3741.9239.6629.328.037.4637.09抗菌药物使用率卫生部＜50%，WHO30%实际使用率：三级医院：70%二级医院：80%一级医院：90%英国：22%美国：20%在中国有供货的抗菌药物品种超过100种青霉素类头孢菌素类B内酰胺类抗生素+酶抑制剂复合制剂头霉素类及其它B内酰胺类碳青霉烯类大环内酯类氟喹诺酮类氨基糖苷类糖肽类林可霉素类与克林霉素氯霉素类与四环素类等等药物商品名繁多通用名商品名头孢曲松罗氏芬、罗塞秦、泛生舒复、安塞隆、先嗪等头孢他啶伏萨、达力舒、益他欣、积大西帝、凯复定、复大欣等头孢哌酮/舒巴坦舒普深、海舒必、萨典、先普、铃兰欣、可倍氨苄西林/舒巴坦青坦威、凯德林、舒氨西林、瑞安达、优普林我国销量前15位的药品中，有10种是抗菌药物国际著名的IMS公司统计结果

2002年7月－2003年6月上海、北京、广州、杭州、南京、武汉市医院针剂抗生素销售额为：37亿元全国针剂抗生素销售额每年117亿美元WHO的最新资料：我国住院患者的抗生素使用率高达80％广谱抗生素和联合使用的占58％，远远高于30％的国际水平造成细菌耐药性的快速上升及播散医院感染细菌耐药现状中国细菌耐药性问题的严重程度已经位居世界前列！已引起WHO和卫生部的高度关注β-内酰胺抗生素尤其是第三代头孢菌素的耐药问题非常严重，明显加重医药费用负担，甚至出现了无药可用的细菌感染全球面临的主要细菌耐药问题MRS（Methicillin-resistantStaphylococcus）VRE（Vancomycin-resistantenterococcus）产ESBLs（Extended-spectrumβ-lactamase）的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等高产AmpC酶的阴沟、产气、聚团等肠杆菌属菌株Non-fermentative（非发酵菌：铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽寡养单胞菌等）PRSP（Penicillin-resistantStreptococcusPneumoniae）中国社区呼吸道感染致病菌耐药现状（全国8家医院）

5种致病菌对6种抗生素的敏感性%抗生素肺链流感卡他莫拉MSSAB溶血链球菌克罗83.399.799.798.494.7丙烯8697.497.498.494.7青霉素64.290.913.16.696.7氨苄64.290.613.19.893.3阿奇17.510010042.611.7左氧97.510010096.890中国革兰阳性菌感染及耐药趋势葡萄球菌MRSAMRSE50～90%肠球菌VREHLAR0～5%60%肺炎链球菌PRPPIP10～25%25～30%临床抗菌药物不合理应用分析1、抗菌药物应用指征太松2、过度应用疗程过长剂量过大过多联合3、对抗菌药物了解不足抗菌活性抗菌谱药代药效特征药品不良反应4、惯性思维用药滥用误区＊抗菌药＝消炎退热药＊抗菌药预防所有感染＊以广谱抗菌药对付常见感染＊新、贵品种的疗效优于老、廉品种＊个人老经验就是真理

国内每年有20万人死于药品不良反应其中的40％死于抗生素滥用抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）用哪一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染）用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何）用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PD）静脉给药还是口服给药？（药物的生物利用度）药物能达到感染部位吗？（药物的组织浓度）药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，联合用药）病人的身体状况能随承受这种药物吗？（药物的不良反应，特殊人群的应用）没有更便宜但效果更良好的药物？（药物经济学分析）用药一周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）制订抗菌药物应用指南的目的规范经验性用药，提高抗感染治疗的成功率避免用药混乱，减少或延缓细菌耐药性减少抗菌药物的不良反应节约医疗卫生资源抗菌药物应用指南的类型总体原则与大纲专门领域或疾病的具体细则抗菌药物用药指南的特征科学性-根据循证医学原理，流行病学及耐药性监测、随机对照临床试验结果等基础编写针对性-有具体条款、细则，可操作性及时更新-根据耐药性变化、药物供货和最新证据等合理应用抗菌药物概念的内涵严格掌握用药适应症预防性用药要做到有根有据和有章可循重视细菌培养和药敏试验，并根据不同时间、地区的耐药资料，指导临床合理用药经验治疗要有临床细菌学调查和细菌耐药情况的资料作为依据结合抗菌药物的药代动力学和临床药效学资料，选择药物和合理安排给药方案考虑病情和患者整体情况综合治疗感染，避免抗菌药物的不良反应和相互作用。抗菌药物的临床使用类型经验治疗：未获结果前或病情不允许耽误的情况下，可根据临床诊断针对最可能的致病菌，进行经验治疗目标治疗：获得培养结果和药敏试验结果、而调整用药方案，即目标治疗。内科领域抗菌药物的预防应用原则1、是指尚未感染的非手术患者预防使用抗菌药物，应有相当或一定效果，如果不用药发生感染后果严重者。2、抗菌药物不能长期预防一切可能发生的感染，只能在特定的应激状态或针对某些专门的病原菌进行短期有效的预防。3、已明确为病毒感染者不应预防性使用抗菌药物。4、通常针对一种或二种可能细菌的感染进行预防用药，不能盲目地选用广谱抗菌药，或多种药物联用预防多种细菌多部位感染。5、一旦疑有感染存在，应送有关标本作病原学检查，并应尽快开始经验性治疗，病原学诊断明确后则应根据该病原菌的耐药特点和药敏试验结果调整用药方案，进行目标治疗。预防性应用指征内、儿科１－２特定菌霍乱、鼠疫、脑流、结核、风湿热孕妇菌尿症病毒感染昏迷、休克、穿刺…不宜常规预防用药

■■■■外科预防用药

一般不用药特定情况可用药（污染机会多、重要脏器或异物植入术、高龄、免疫缺陷）清洁—污染手术污染手术清洁手术针对切口感染

针对性规范用药

手术部位感染或术后全身感染

■■强调尽早查明致病原针对用药规范培养，测药敏，结合临床评价

危重感染先经验用药根据临床特点判断病原种类树立正确的抗感染思路＊尽早确定致病原规范留取标本，培养病原，测定药敏，结合临床评价。依据临床特点判断病原参考经验疗法＊将抗菌药最突出的特点用于临床＊选用对患者最安全的方案经验疗法感染特点可能致病菌首选药次选药皮肤软组织创伤、葡，金葡耐酶青，一代头孢林可红、环感染、疖肿挤压单用或联合氨基苷丙等、万古大面积烧伤葡、绿脓哌拉或三代头孢环丙等±氨基苷肠杆菌科±氨基苷不动杆菌真菌气管切开、肠杆菌科人工呼吸机绿脓、不动同上同上慢性肺疾金葡吸入肺炎口腔厌氧菌青（大量）氨基青＋酶抑（院外）制剂、克林吸入肺炎肠杆菌科哌拉＋甲硝唑庆大＋克林（院内）厌氧菌保留导尿肠杆菌科氨基青＋酶抑制剂三代头孢尿路手术绿脓±氨基苷

±氨基苷前列腺肥大肠球菌妇产科手术大肠、B链酶抑制剂复合剂二代、三代头孢流产分娩后肠球＋甲硝或克林脆弱类杆菌胆道肠道手术肠杆菌科酶抑制剂复合剂二代、三代头孢脆弱类杆菌＋甲硝唑或克林留置静脉导管葡人工替代物肠杆菌科耐酶青＋氨基苷万古或三代头孢念珠菌±氨基苷绿脓外科围手术期抗菌药物使用问题围手术期抗菌药物应用究竟有无作用？什么时候开始用药？抗生素种类选择？使用单次还是多次？采用怎样的给药途径？2874例选择性清洁或清洁污染切口给药时间定义与描述SSI发生率早期手术前2-24小时3.8术前手术前2小时内0.6术中手术开始后0-3小时内1.4术后手术开始3小时后到24小时3.3外科围手术期抗菌药物的

预防应用原则

1、适应证：应用抗菌药物预防外科手术部位感染（SSI）作用是肯定的，但并非所有手术都需要。一般的I类即清洁切口，应注意严格的无菌技术及细致的手术操作，大多无需使用抗生素。预防应用抗菌药物的具体适应证有：（1）Ⅱ类（清洁-污染）切口及部分Ⅲ类（污染）切口手术，主要是进入消化道（从口咽部开始）、呼吸道、女性生殖道等的手术；（2）使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术等；（3）清洁大手术，手术时间长、创伤较大，或一旦发生感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；（4）病人有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等。外科围手术期抗菌药物

的预防应用原则

2、围手术期预防用药方法围手术期用药必须根据各类手术术中污染程度、手术创伤程度、最易引起手术部位感染（SSI）的病原菌、手术持续时间等因素，合理使用抗菌药物。（1）给药方法：术前半小时（通常在麻醉诱导期）使用抗菌药物一次，静脉推注或快速滴注（20-30min内滴完），以保证在发生污染前血清和组织中的抗生素达到有效药物浓度（>MIC90），如手术超过4小时，术中追加一次（长半衰期抗生素头孢曲松不需追加剂量）。术后可不再使用或仅使用24-72小时，原则上最多不超过72小时，延长用药并不能进一步降低SSI发生率。（2）预防用抗生素的选择：根据各种手术发生SSI的常见病原切口类别、病人有无易感因素等综合考虑。原则上应选择相对广谱、杀菌、价廉、安全性高的药物，尽可能避免多药联合使用。通常选择头孢菌素，以第一、二代头孢为主，个别情况下可选用头孢曲松等第三代头孢，避免选用超广谱抗菌药物及喹诺酮类药物。外科围手术期抗菌药物

的预防应用原则3、围术期抗菌药物预防性应用的注意事项（1）必须重视无菌技术，不能期望以预防使用抗菌药物替代严格的无菌操作。做好消毒隔离、患者营养支持、环境消毒等。（2）严格控制术前预防用药：术前预防用药原则上仅适用于术前有感染病灶的手术病人及结直肠术前肠道准备。术前肠道准备应选择口服吸收少、肠道内药物浓度高、受肠内容物影响小、对致病菌及易移位的革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌等有较强杀菌作用，同时对肠道微生态影响较小的药物，如新霉素、红霉素和制霉菌素等。应该建立什么样的经验性用药经验用药不是凭个人意志随意制订的用药方案良好的经验性用药应该建立在以往类似感染的病原学诊断、耐药性监测、目标性治疗或具有良好效果的经验性治疗基础上的用药方案抗菌药物应用指南可以规范经验性用药经验性抗菌药物选药依据院内或院外感染，最可能的致病菌本地区及所在医院细菌的耐药动态所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效抗菌药物的PK/PD基本知识是否已用过抗菌药物，无效的原因是否存在免疫功能低下有无肝、肾功能减退“理想”品种抗菌作用独特在感染部位药物浓度足够高对患者安全抗菌药最突出的特点＊独特的抗菌特点

耐药革兰阳性菌万古霉素替考拉宁利奈唑酮、奎奴普汀/达福普汀产ESBL革兰阴性菌碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素耐庆大革兰阴性菌异帕米星、阿米卡星、奈替米星嗜麦芽窄食单胞菌特美汀、舒普深、氟喹诺酮类＊感染部位药物浓度高＊安全组织浓度骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺 氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁 大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松； 庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔 大多药物可入，除包裹积液或脓稠细菌性感染经验治疗选药方案经验治疗选药原则1、临床医生须熟悉和掌握常用抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、药物动力学特性、不良反应等，了解本地区、本单位重要病原菌对抗菌药物的耐药水平，进行个性化给药。2、经验治疗不能忽视病原学诊断：在开始抗菌药物治疗前应力争采集标本送病原学检查，以提高检出率，为经验用药提供科学依据。一旦获得病原学检查结果，应及时有针对性地调整用药方案。3、确定感染性质：轻型的社区获得性感染或初治病人可选用一般抗菌药物，而医院耐药菌株或严重感染、难治性感染应评价感染病原菌的耐药性及其治疗效果，选用针对性强、抗菌活性高的的抗菌药物剂。有局部病灶者需作局部引流或病灶清除。葡萄球菌感染治疗葡萄球菌β-内酰胺酶（-）β-内酰胺酶（+）首选青霉素G（仅5%左右的菌株）耐酶青霉素mecA基因：复合青霉素（-）一代头孢二代头孢万古霉素、替考拉宁去甲万古霉素利福平、磷霉素mecA基因：氧氟沙星、环丙沙星（+）阿米卡星、奈替米星SMZco、米诺环素等

首选首选次选肺炎球菌主要引起呼吸系统感染，中耳炎、副鼻窦感染及脑膜炎。耐青霉素肺炎球菌感染治疗铜绿假单胞菌感染治疗膜通透性低、生物被膜(Biofilm)、产生各种灭活酶及主动外排系统对许多抗菌药物天然耐药。可单用或联合应用下述药物：哌拉西林、特美汀、他唑西林、头孢哌酮、舒普深、头孢他啶、氨曲能、泰能、环丙沙星、氧氟沙星、奈替米星、阿米卡星、妥布霉素大肠杆菌和肺炎克雷伯菌感染治疗几乎100%产生-内酰胺酶：产青霉素酶：分解阿莫西林或青霉素等，需用复合青霉素等。头孢菌素酶：主要分解一、二代头孢，复合制剂不能逆转，低产量三代头孢、头霉素敏感。广谱酶（TEM-1,2,SHV-1)：分解青霉素类，一、二代头孢，能被酶抑制剂逆转。ESBLs(超广谱酶）：能分解三代头孢及氨曲能。主要出现在院内感染菌株。喹诺酮交叉耐药：以其中一种作为指示剂。沙门菌属感染治疗对氟喹诺酮敏感性下降，但耐药不到5%，氯霉素、复方SMZ、氨苄西林敏感性恢复，耐药率不到10%，氨基甙类阿米卡星、奈替米星及三代头孢菌素几乎100%仍敏感。治疗：首选氟喹诺酮类。斯洛伐克1998年发现了产ESBLs的沙门氏菌。嗜麦芽窄食单胞菌感染治疗

对泰能、美平天然耐药，可供选择的有：SMZco、阿米卡星、特美汀、环丙沙星、头孢哌酮/舒巴坦。ESBLs菌株感染治疗原则1.碳青霉烯类（泰能等）：最适宜，疗效最确切；2.复合制剂（舒普深或特治星等）：应用时剂量应适当加大，但有少部分病例无效；3.头霉素也可应用，但有30%的菌株无效；4.环丙沙星(80%R)、阿米卡星应根据药敏结果进行选择。AmpC菌株感染治疗原则可以用：碳青酶烯类抗生素（MEM，IMP）

第4代头孢菌素避免用：青霉素类、1-3代头孢菌素和氨曲南、头霉素类、B-内酰胺/酶抑制剂碳青霉烯类酶治疗原则可以用：

AP-氨基糖苷类

AP-喹诺酮类避免用：青霉素类、头孢菌素和所有B内酰胺类碳青酶烯类抗生素、B-内酰胺/酶抑制剂选用杀菌药;尽早、足量应用易透过血脑屏障;鞘内给药（掌握适应症）;选择恰当的用药方案：CSF浓度峰值＞MBC10倍疗程因不同病原菌而异目前主张G-杆菌脑膜炎治疗开始的前三天加用DXM。中枢神经系统感染中的抗菌药物选择中枢神经系统感染中的抗菌药物选择1、流脑：非耐药菌株首选青霉素或氨苄西林SD，耐药首选头孢噻肟、头孢曲松，或加万古霉素。疗程5-7天;2、肺炎球菌脑膜炎：青霉素敏感，选择青霉素和氨苄西林，如耐药，首选头孢曲松，或万古霉素，疗程14天左右;3、G-杆菌脑膜炎：非院内感染，选用哌拉西林+氨基糖苷，也可单独用3代头孢，疗程不少于4周;4、结脑：应用抗结核药联合治疗，疗程1.5-2年;5、隐脑用两性霉素的总剂量为2-4g,疗程至少3个月。抗菌药物在血脑屏障的通透性

抗菌药物的联合用药原则(一)严格掌握联合用药的原则和指征，以期达到提高疗效、减少患者不良反应、减少细菌耐药性产生。(二)联合应用一般为两种或两种以上的抗菌药物联合应用，特殊情况下要加抗真菌药。常采用繁殖期杀菌剂(β-内酰胺类、磷霉素、万古霉素等)与静止期杀菌剂(氨基糖苷类等)联合或β-内酰胺类与β-内酰胺酶抑制剂联合，以获协同抗菌作用。联合用药适用于下列情况：1．病原体不明的严重感染。2．单一药物不能有效控制的混合感染。3．单一药物不能有效控制的严重感染。4．单一药物不能有效控制的耐药菌株感染，特别是医院感染。5．联合用药的协同作用可使单一抗菌药物剂量减小，因而减少不良反应。6．需长期用药并防止细菌产生耐药性，如结核病，强化期治疗时应采用四联、三联，巩固期以二联为宜。抗菌药物不良反应的种类

毒性反应：表现在肾、神经系统、肝、血液、胃肠道、给药局部等方面。变态反应：表现为皮疹、过敏性休克、药物热、血管神经性水肿、嗜酸粒细胞增多症、溶血性贫血、再障、接触性皮炎等。二重感染：菌群交替症，是抗菌药物应用过程中出现的新感染。表现为口腔感染、白念珠菌肠炎和肛门感染、伪膜性肠炎、菌群交替性肠炎、肺炎、尿路感染、败血症等。引起毒性反应的抗菌药物肾毒性：主要有氨基糖苷类、多粘菌素类、两性霉素B、头孢菌素类、青霉素类、四环素类、磺胺药、利福平等。神经系统毒性：1、中枢神经系统：青霉素类（青霉素脑病）、异烟肼、泰能、氟喹诺酮类、鞘内或脑室注入药物2、脑神经：氨基糖苷类（第二对、耳毒性）、氯霉素、EMB、INH、链霉素、磺胺药、卡那霉素、新霉素有视神经毒性。引起毒性反应的抗菌药物3、神经肌肉接头：大剂量氨基糖苷类快速注射，多粘菌素、林可霉素、四环素类也可引起。4、周围神经：链霉素、庆大霉素、多粘菌素类、INH、硝基呋喃类、EMB可引起周围神经炎