第4章器质性精神障碍患者的护理

器质性精神障碍患者的护理

Organicmentaldisorders概念器质性精神障碍（Organicmentaldisorders）

是一组由脑部疾病或躯体疾病引起的精神障碍。脑器质性精神障碍：由脑部疾病引起的精神障碍。脑变性疾病、脑血管病、颅内感染、脑外伤、脑瘤等躯体疾病所致精神障碍：脑以外的躯体疾病引起的精神障碍。器质性综合征①意识障碍：谵妄综合征②智能障碍：痴呆综合征③记忆障碍：遗忘综合征：(Korsakoff’ssyndrome)④人格改变⑤精神病性症状（如幻觉、妄想等）⑥情感障碍综合征⑦分离（转换）综合征⑧神经症样综合征谵妄综合征（delirium）谵妄：意识障碍、显著的兴奋躁动、感知觉障碍为三联征的器质性精神障碍症状群。是一组表现为急性、一过性、广泛性的认知障碍，尤以意识障碍为主要特征。因急性起病、病程短暂、病情发展迅速，故又称为急性脑综合征（acutebrainsyndrome）。病因①感染；②内分泌代谢障碍；③中枢神经系统病变；④外伤；⑤急性脑血管疾病;⑥电解质紊乱、营养缺乏；⑥手术后；⑦药物中毒;⑧缺氧等。流行病学住院病人中：5%-15%全麻外科手术后：50%老年病房、急诊室、ICU常见谵妄（delirium）谵妄的特征急性起病，症状变化大，通常持续数小时或数天。

前驱期：1-3天坐立不安、焦虑、激越、注意涣散、睡眠障碍等意识障碍：神志恍惚，注意力不集中，对周围环境与事物的觉察清晰度降低。昼轻夜重。记忆障碍：以即刻记忆和近记忆障碍最明显感知觉障碍：视错觉、视幻觉情绪障碍：焦虑、抑郁、恐怖、愤怒、欣快睡眠-觉醒周期不规律事后大多遗忘。谵妄状态临床分期第一阶段不安、话多，时间、空间定向障碍，近记忆和即刻记忆障碍，可能有牵连观念，对视觉、听觉的刺激敏感度增加，情绪不稳定，失眠或睡眠节律紊乱、多梦。第二阶段言语不连贯、模糊不清，注意力受损，时间、空间、人物定向障碍明显。对环境的错误解释明显，情绪不安、活动过度。第三阶段患者持续过度活动，毫无目的、不协调。语言条理性差，呈现整体性的定向力、记忆力障碍，出现幻觉、妄想。情绪显现抑郁和恐惧。第四阶段患者在极度谵妄状态下，可能显出激动或呆僵，此时患者与环境之间已无有意义的关系。诊断和治疗诊断：根据典型症状做出诊断急性起病，意识障碍，定向障碍，伴波动性认知功能损害等。智能检查可显示认知功能损伤。

治疗病因治疗支持治疗：水电平衡，营养支持对症治疗：小剂量短期治疗，副反应轻，HPD、安定类痴呆综合征（dementia）痴呆：是指较严重的、持续的认知障碍。临床上以缓慢出现的智能减退为主要特征，伴有不同程度的人格改变，但没有意识障碍。因起病缓慢，病程较长，故又称为慢性脑综合征（chronicbrainsyndrome）。CNS变性疾病阿尔茨海默病、额-颞叶痴呆、亨廷顿病、克-雅氏病、帕金森病、路易体痴呆颅内疾病占位性病变：肿瘤、慢性硬膜下血肿、慢性脑脓肿；感染：脑炎、脑膜脑炎、神经梅毒、艾滋病痴呆；创伤：脑外伤代谢障碍和内分泌障碍内分泌障碍：艾迪生病、库欣综合征、高胰岛素血症、甲状腺功能低下、垂体功能减退、甲状旁腺功能亢进、甲状旁腺功能减退；肝功能衰竭、肾功能衰竭、肺功能衰竭、慢性电解质紊乱、血卟啉病、肝豆状核变性；维生素缺乏：维生素B1、烟酸、叶酸、维生素B12等缺乏血管性疾病血管性痴呆中毒、缺氧酒精、重金属（如铊）、一氧化碳、药物、缺氧等痴呆的病因痴呆的临床表现

缓慢隐匿起病认知功能障碍：记忆减退是常见症状：近记忆障碍，随着病情的进一步发展，远记忆也受损，严重者出现虚构(confabulation)智能减退思维缓慢、贫乏，对一般事物的理解力和判断力越来越差，注意力日渐受损可出现时间﹑地点和人物定向障碍人格改变社会功能受损：不能完成熟悉的工作，生活不能自理早期表现①最早的症状常为近记忆力下降。如表现为记不住定好的约会与任务，记不起近期发生的事件；患者常采取措施弥补，如记笔记，常力图掩饰。但远记忆力受损不明显，仍记得诸多往事。②学习新知识，掌握新技能的能力下降。③由于存在疾病的自知力，所以患者常对自己的状况表现出焦虑、苦恼、易激惹等情绪反应。④个性变化(漫不关心，不注重仪表，多疑、固执)。中期表现①近记忆力明显下降，远记忆力也受损②理解、判断、计算、定向力均受损。思维失去条理性，渐发展至电报式语言，缺少形容词，思维内容日渐贫乏③现实检验能力下降，易出现妄想④行为动作笨拙、不守规矩，控制力下降晚期表现智能、人格衰退严重记忆力极差个人生活料理能力丧失言语理解与表达严重受损行为刻板或某些职业性刻板动作大小便失禁、肢体瘫痪、终日缠绵床褥、最后可死于感染、内脏疾病或衰竭8-10年痴呆的诊断了解病史典型症状缓慢起病，意识障碍，定向障碍，伴波动性认知功能损害等。智能检查可显示认知功能损伤。体格检查和实验室检查鉴别假性痴呆痴呆的治疗病因治疗对症治疗

非药物治疗：需评估患者认知功能和社会功能损害的程度，以及精神症状、行为问题和患者的家庭与社区资源等。药物治疗：提高生活质量遗忘综合征（amnesticsyndrome）遗忘综合征：（柯萨可夫综合征，Korsakoff‘ssyndrome)，是由脑器质性病理改变所导致的一种选择性或局灶性认知功能障碍，以近事记忆障碍为主要特征，无意识障碍，智能相对完好。病因：大脑损伤、酒精滥用、感染、中毒、脑血管疾病等临床表现严重的记忆障碍，特别是近记忆障碍，学习新事物困难常有虚构其它认知功能和技能则相对保持完好。脑器质性精神障碍阿尔茨海默病(Alzheimer’sdisease,AD)血管性痴呆(vasculardementia,VD)颅脑外伤所致精神障碍颅内感染所致的精神障碍颅内肿瘤所致精神障碍梅毒所致精神障碍癫痫性精神障碍HIV感染所致精神障碍1994年11月5日，美国前总统里根向公众宣布

“我最近被告知我是美国将患阿尔茨海默病的人中的一员。目前，我感觉良好。我打算在上帝赐予我的有生之年，一如既往地做我的事情。我还将和我的爱妻南希及全家一起在生命的旅途上行进。我打算多享受些野外生活的乐趣并与我的朋友和支持者们保持联系。”

二年后不认识熟人六年后不认识妻子；不知自己曾为总统说话、做事困难十年后去世

DR.ALOISALZHEIMER

(1864-1915)

Alzheimer’sdisease阿尔茨海默病（阿尔采末氏病）(Alzheimer’sdisease,AD)

定义：是一组病因未明的原发性退行性脑变性疾病。多起病于老年期，潜隐起病，病程缓慢且不可逆，临床上以智能损害为主。

早发型：<65岁，即早老性痴呆。晚发型：>65岁，即老年性痴呆。流行病学：

≥65岁患病率约5%，≥80岁20%以上。

AD占所有痴呆例数的50～70%。发病率与年龄呈正相关女性多于男性阿尔茨海默病病因和发病机制神经病理学:脑皮层弥散性萎缩脑沟回增宽脑室扩大神经元大量减少乙酰胆碱酯酶和胆碱乙酰转移酶活性降低，乙酰胆碱含量显著减少。海马和颞叶皮质部位多见

组织病理学的显著特征:细胞外老年斑(senileplaques，SP):破碎的神经纤维网细胞内神经元纤维缠结(neurofibrillarytangles，NFT)

:一种异常神经元分子遗传学有痴呆家族史者其患病率为普通人群的3倍早老型:21号染色体、14号染色体和1号染色体老年型:载脂蛋白E（APOE）位于19号染色体上老年前期痴呆起病在65岁以前者旧称老年前期痴呆，或早老性痴呆（preseniledementia）多有同病家族史，病情发展较快，颞叶及顶叶病变较显著，常有失语和失用阿尔茨海默病临床表现

认知功能障碍非认知性精神症状高级皮层功能受损：失语、失认、失用分型：轻度、中度和重度轻度近记忆障碍常为首发症状常有时间定向障碍计算能力减退、思维迟缓，思考问题困难早期患者对自己记忆问题有一定的自知力，伴有轻度的焦虑和抑郁随记忆力和判断力减退，不能胜任复杂工作个人生活基本能自理。中度不能独自生活，记忆障碍日益严重有时因记忆减退而出现错构和虚构，远记忆力也受损，不能回忆自己的工作经历和生日有时间、地点定向障碍，迷路言语功能障碍明显，讲话无序，内容空洞命名不能、失认、失用，不能正确地以手势表达，无法做出连续的动作，难以完成家务，生活料理困难，需督促或帮助。重度记忆力、思考及其他认知功能严重受损语言表达能力进一步退化，有自发言语，内容单调，不可理解，最终丧失语言功能活动逐渐减少，逐渐丧失站立行走能力，卧床，大、小便失禁晚期患者可出现原始反射如强握、吸吮反射等。神经系统体征如肌张力増高，肢体屈曲等进行性病程，一般经历8～10年左右，最后发展为严重痴呆，常因褥疮、骨折、肺炎、营养不良等继发躯体疾病或衰竭而死亡。阿尔茨海默病

轻度中度重度记忆障碍近记忆近远记忆，错构、虚构严重损害计算力减退加重丧失言语功能完好障碍，失命名、失认严重损害至丧失人格改变缺乏主动性情绪波动不稳无完整人格孤独，自私本能活动亢进对人冷漠情感淡漠情绪不稳精神病性无被偷窃感，嫉妒妄想，幻觉/藏污纳垢社会功能能完成熟悉的不能工作日常事物完全需要照顾基本能自理基本生活需要照顾病程和预后起病隐匿，为持续性、进行性病程，一般经历8～10年。预后自愈——罕见严重痴呆褥疮、骨折、肺炎、营养不良等

死亡阿尔茨海默病诊断主要根据临床表现诊断，排除其他原因引起的痴呆。颅脑CT/MRI：脑室扩大和皮质萎缩、脑沟变宽。

心理学检查简易智力状况检查（MiniMentalStateExamination,MMSE）

轻度：18-24分；中度：16-17分；重度：小于等于15分鉴别诊断：血管性痴呆AD与VD的鉴别

鉴别点

ADVD高血压史或反复卒中史无有病程特点起病缓慢，进行性发展病情波动，阶梯式恶化早期症状人格改变和记忆障碍情绪不稳，近记忆障碍等脑衰弱综合征核心症状全面性痴呆以近记忆障碍为主的部分性痴呆人格与自知力自知力丧失较早人格改变明显自知力与人格相当长时间保持完好神经系统局灶症状体征早期常无早期常有脑影像等检查弥漫性脑皮质萎缩多发性梗塞、腔隙性梗塞，或软化灶Hachinski缺血指数量表评分低于4分高于7分治疗尽早发现可逆性痴呆注意伴发的精神症状，给予对症处理不可逆性痴呆，加强康复训练，减轻或延缓其功能残缺；药物：乙酰胆碱酯酶(AchE)抑制剂：可改善患者的记忆障碍：多那培佐(donepezil，安理申Aricept），石杉碱-甲(huperzineA)

促脑代谢药:脑复新、脑复康、氢化麦角碱等血管扩张药等抗氧化剂:维生素E加强生活护理血管性痴呆(vasculardementia，VD)

VD的起病相对较急，病程可呈阶梯式恶化且波动较大。VD较多出现夜间精神紊乱，人格改变较少见，早期自知力存在，可伴发抑郁、情绪不稳和情感失控等症状。有卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)病史或有脑血管障碍危险因素病史，体格检查可有局灶性神经系统症状和体征。VD认知功能缺损通常较局限，记忆缺损可能不太严重。影响精神症状的因素病变发展的速度、损害部位、广泛程度急性、广泛损害→谵妄慢性、广泛损害→痴呆前额叶病变→人格改变边缘系统损害→情绪障碍海马、乳头体或丘脑背内侧核损害→记忆障碍影响精神症状的因素年龄：儿童大脑髓鞘发育不完全，病理影响易泛化老年人大脑已有退化，易出现痴呆、谵妄影响精神症状的因素病前素质、人格特征：病前躯体状况较差者，加上新的病变，易出现谵妄等器质性综合征病前焦虑、抑郁人格、易出现焦虑、抑郁；偏执人格，易出现妄想躯体疾病所致精神障碍躯体感染所致精神障碍肺炎、细菌性心内膜炎、小舞蹈病内分泌障碍伴发的精神障碍肾上腺功能异常：皮质醇增多症、肾上腺功能减退症甲状腺、旁腺功能异常：亢进、减退嗜铬细胞瘤结缔组织疾病伴发的精神障碍类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮内脏器官疾病伴发的精神障碍