病房腹膜透析

PeritonealDialysis,PD北京协和医院肾内科徐红腹膜透析你必须认识每一件透析用品以及它们的作用：

一次性用品，每次使用后丢弃，每日4袋

一次性用品，每次换液时更换，每日4个

每六个月更换一次

除非损坏，否则无需更换1袋双联系统透析液1个碘呋帽2个蓝夹子1条连接短管腹膜透析的原理腹膜透析的适应症及禁忌症置管透析处方透析充分性并发症腹膜透析的原理溶质的清除—弥散及对流水分—超滤腹膜透析的原理弥散 Dolan平衡原理，溶质由浓度高一侧向浓度低的一侧移动。血液腹透液BUN、CrUa、PGluHCO3-小分子物质 尿素（80D）：2小时达到平衡 肌酐（113D）：2小时达到平衡中分子物质 菊粉（5000~5500D）：8小时仅能析出45%中分子物质持续清除，小分子物质一定时间后清除不再增加不同浓度的透析液，平均“净出超量”不同

不同浓度的透析液 平均净出超液体量 (留腹4小时) 1.5% 100-200毫升2.5% 300-500毫升 4.25% 700-800毫升PD适用于老年患者或儿科患者合并心血管疾病者合并DM合并感染者(HIV)无法耐受或无条件进行HD的ARF/CRF者血管条件不好，无法建立血管通路愿意PD者禁忌症腹部病变：严重感染性肠道疾患/腹壁皮肤广泛感染，无法置管腹腔肿瘤、多囊肾致腹腔容积减小多发腹膜粘连、纤维化腹腔和胸腔有交通腹腔血管疾病未修补疝禁忌症缺乏助手/精神病患者及不合作者严重高分解代谢严重营养不良严重高脂血症高度腹水腹膜透析优点生物相容性好内环境相对稳定，心血管负荷小无需血管通路及穿刺，无需使用肝素中分子物质清除好，血压控制稳定缓慢平稳透析，无透析后综合症腹透方式根据其操作方式可分为手工和自动(机器)腹膜透析两种根据透析液存留情况可分为持续性和间歇性腹膜透析两种

腹透方式持续性不卧床腹膜透析（CAPD）持续性环式腹膜透析（CCPD）间歇性腹膜透析(IPD)夜间间歇腹膜透析（NIPD）潮式腹膜透析（TPD）白天白天夜晚夜晚白天白天夜晚夜晚交换次数，n持续腹膜透析处方。A：持续不卧床腹膜透析(CAPD)；B：持续循环腹膜透析(CCPD)。IPDARFCRF做CAPD的初始阶段的3—10天毒素水平高,水钠潴留严重而急需清除毒素,纠正酸中毒及电解质紊乱和超滤脱水每次腹腔保留1小时,10—20次/天CAPDCRF长期需透析者优点:符合生理要求---24小时持续低流量最广泛用法:2升/每次,4次/天CCPD感染机会少，方法简便夜间机器交换腹透液4-6次日间腹腔放置2升腹透液适用于：对CAPD难以适应的患者，如日间需要工作或学习者；慢性腰背痛、反复腹透管出口处漏液、脐疝或腹股沟疝、横隔疝、胃食道返流及痔疮者置管标准Tenckhoff直管标准尾端卷曲管急性腹膜透析管以Peritocat管为代表,置管快速简单，可床边操作。慢性腹膜透析管包括标准Tenckhoff直管、标准尾端卷曲管、鹅颈（Swan-neck）管和Missouric管成功的关键因素---术前明确置管前有无腹腔感染术前用洗必泰盆浴或淋浴，必要时腹部备皮，棉签擦拭鼻腔送培养术前排空膀胱，便秘患者可用清水灌肠必要时可带预防用抗生素（如第一代头孢菌素）至手术室若存在腹部疝气，需在置管时同时进行修补出口处定位---避开腰带、皮肤脂肪皱襞（腹正中线左或右，脐下2cm处，要3cm长的正中旁横切口）成功的关键因素---术中透析管的插植包括手术插植法、腹腔镜插植法和床边插植法三种

导管尖端位于真骨盆内皮下袖套至少在皮肤出口深方1cm处，可防止袖套脱出和感染术后输入2L（每L含1000u肝素）的透析液，检查有无漏液。输入时通畅而无疼痛，引出不少于1L的液体—流出功能良好，流出速度必须达以200ml/min。X线片确认导管的位置成功的关键因素---术中伤口换药每周一次，直至伤口愈合用无菌绷带固定腹透管，以免牵拉或扭转非紧急情况，最好于腹透管置入10-15天后开始

标准的CAPD若术后立即进行腹透，需严格的仰卧位，每次灌入量为500ml导管的通畅性能使用1L的透析液注入和引出进行检查，每周一次，直到行CAPD为止腹透置管术后腹透处方腹透液的组成溶质 DianealPD-2钠，mEq/L 132钾，mEq/L 0氯，mEq/L 96钙，mEq/L 3.5镁，mEq/L 0.5D,L-乳酸 40糖,g/dL 1.5,2.5,4.25渗透压 346,396,485pH 5.2钠氯乳酸镁钙腹透液13298400.251.25PD4(mmol/L)13298400.251.75PD2

(mmol/L)腹膜平衡试验

(PET)标准4小时腹膜平衡试验(PET)1、试验前过夜腹透液保留8－12小时；2、患者站立，引流过夜组(引流时间不超过25分钟)；3、患者卧位，灌入2L2.5%腹透液，每灌入400ml，嘱患者左右翻身， 400ml/2min在10分钟进全部流入；4、入液结束(0min)和结束后120min时，引流200ml腹透液，混匀取10ml 样本，同时将190ml腹透液重新注入腹腔；5、如病情允许，嘱病人下床活动；6、在120min时，取血留标本，测血Cr和GLU；7、试验结束时(240min)，患者于直立位引流透析液，时间不超过20min；8、量取引流量，充分混匀后，取10ml为样本；9、测定血和透析液中肌酐和糖浓度；10、校正高葡萄糖水平时，血清和腹透液的肌酐浓度；11、计算肌酐的透析液与血浆比值(D/P)，并计算葡萄糖的Dt/D0。PET结果判断溶质转运特性 D/P肌酐值范围

高转运 0.81-1.03 高平均转运 0.65-0.80 低平均转运 0.50-0.64 低转运 0.34-0.49 北京协和医院腹膜透析中心creatinine北京协和医院腹膜透析中心Urea北京协和医院腹膜透析中心GlucosePET的临床应用腹膜转运特性分类：1、选择腹透处方；2、监测腹膜功能；3、诊断急性腹膜损伤；4、诊断超滤不足的原因；5、诊断溶质清除欠佳的原因；6、估计溶质在时间t时的D/P值；7、诊断早期超滤衰竭；8、预测透析剂量；9、检测系统疾病对腹膜功能的影响。PET高转运D/P肌酐高平均转运D/P肌酐低平均转运D/P肌酐低转运D/P肌酐16％68％16％腹膜转运特性的分布PET高高平均低平均低NIPDDAPDNIPDCAPD高剂量CAPD高剂量CCPD高剂量CCPD只有当残余肾功能存在时根据腹膜转运特性选择腹透处方KDOQI透析充分性标准CAPDKt/V2.0/周肌酐清除率(CrCl)>60L/周/1.73m2营养充分： Alb>35mg/l

体重稳定

nPCR>1.0临床指标稳定如何计算Kt/V?每天Kt/V=(Ud1×D1+Ud2×D2+Ud3×D3+

Ud4×D4+24hr尿BUN)/(Up×V) Udn=n包透析出量中BUN浓度 Dn=n包透析液出量 Up=血浆BUN浓度 V＝尿素分布容积，升每周Kt/V=每天Kt/V×7每周CrCl=(腹透CrCl+残余肾CrCl)×7 ={(Crd×DVd)/Crp+ [(Cru×Vu)/Crp+(Ureau×Vu)/Ureap]/2)]}×7 Crd=透析液肌酐浓度 DVd=全天透析液流出总量 Crp=血肌酐浓度 Cru=尿肌酐浓度 Vu=24小时尿量 Ureau=尿尿素浓度 Ureap=血尿素浓度如何计算CrCl?并发症腹透管出口感染出口处可见脓性分泌物腹透管出口发红腹透管出口处肿痛出口处可见丰富的肉芽组织出口处感染出口处感染的重要性不在于其感染本身，而是在于它很容易导致腹膜炎的发生和拔管

特别是同时伴有隧道炎的时候，后果尤为严重出口处感染和腹膜炎出口处感染引起的腹膜炎中，拔管

者>60％；而非出口处感染引起的腹

膜炎中，拔管者仅占20％

如隧道感染继发腹膜炎，几乎全部

病例需要拔管出口感染出口拭子培养及革兰氏染色经验性给予口服抗生素治疗，G＋菌用一代头孢菌素或耐酶的青霉素；G－菌用左旋氧氟沙星或诺氟沙星，或三代头孢菌素根据培养结果调整抗菌素；治疗一周时检查出口，若无效，G＋菌加用口服利福平600mg/day；G－菌或绿脓杆菌感染则予腹腔内头孢他啶负荷量500mg/L，然后维持量125mg/L。治疗2周时再复查出口，如感染消失，停用抗菌素.无效时可考虑拔管腹膜炎 1.症状与体征

2.腹透液混浊>100wbc/ml;>50%N

3.检出致病菌

以上三条标准中符合两条诊断可成立

已使用抗生素者，WBC总数50个/ul，即可诊断腹膜炎

完成抗生素疗程后4周内,由同一种属的

致病菌导致的腹膜炎再次发作腹膜炎鉴别诊断化学性腹膜炎有腹膜炎症状排出液混浊未检出细菌、霉菌，培养阴性多与腹透液有关嗜酸细胞增多性腹膜炎有腹膜炎症状排出液混浊未检出细菌、霉菌，培养阴性与对腹透导管或腹透液中的肝素、抗生素过敏有关血中、排了液中嗜酸细胞计数增高抗生素治疗无效硬化性腹膜炎腹膜病理增厚、变厚，面积减少，间皮细胞消失疤痕形成、纤维粘连、包裹小肠、分隔现象腹膜功能毒素清除率减少水分超滤率下降腹腔变化容量减少；肠梗阻；包块形成；灌液后腹痛、不适CAPD腹膜炎的临床过程细菌 腹壁 繁殖24-48小时内无症状进入腹透液中腹痛+透析液混浊=腹膜炎细菌入侵腹膜腹膜炎致病菌 %凝固酶阴性葡萄球菌 30-40金黄色葡萄球菌 20-25链球菌 10-15类白喉菌 1-2假单胞菌 5-10肠球菌 3-6克雷伯杆菌属 1-3变形杆菌属 3-6不动杆菌属 2-5真菌 2-10分支杆菌属 2-5培养阴性 10-35

CAPD腹膜炎感染途径途径 致病菌 %管腔内 表皮葡萄球菌 30-40 不动杆菌属 管周 表皮葡萄球菌与金葡萄 20-30 酵母菌肠道 Gram阴性菌 25-30 厌氧菌 血源性 链球菌;结核菌 5-10上行性 酵母菌;乳酸菌 2-5腹透相关性腹膜炎症状透出液混浊细胞计数革兰氏染色培养初始经验性治疗初始治疗推荐方案选择第一代头孢霉素联合氨基糖甙类抗生素腹腔混同用药，对G+菌有协同抗菌作用尽量不采用万古霉素作预防或经验治疗氨基糖甙类药物每日一次给药方案，以求达到腹腔内有效浓度，减少副作用新鲜透析液中加入肝素500-1000u/L，直至透析液清亮初始治疗推荐方案严重腹痛或极混浊的腹透液，可用腹透液冲洗腹腔,缓解腹痛症状，并在每袋液中加入肝素500U－1000U,可预防透析管阻塞,但透析清晰后即可停用肝素抗菌素：在革兰氏染色和细菌培养结果未回报时可经验给药：如残余尿量小于100ml/d，首选一代头孢菌素（头孢唑啉）和氨基糖甙类抗生素（如庆大霉素）；如残余尿量大于100ml/d，首选头孢唑啉和头孢噻甲羧肟（复达欣）；革兰氏染色结果或细菌培养回报后应根据药敏选择有效的抗生素初始治疗推荐方案若腹透液中存在较多纤维蛋白，加入肝素500－1000U/L治疗第3天评价疗效，无效者重复检查腹透液细胞计数、分类，细菌培养＋药敏，革兰氏染色染色及霉菌，抗酸杆菌培养等，并转用二线药物或根据培养结果调整抗菌素治疗方案抗生素的疗程取决于病原菌和病人对治疗的反应。大部分细菌感染需14天；假单胞菌及需要加用利福平治疗的金黄色葡萄球菌感染疗程应延长至21～28天如有指征拔除透析管,则拔除后应继续抗生素治疗5～7天特殊腹膜