PICC导管维护及常见并发症的处理1

PICC穿刺及穿刺后的并发症、原因及处理与导管维护技术

夏玉蝶进修后心得体会非常感谢医院和科室给我这次到肿瘤医院进修机会，在这两个月的学习中我第一次清晰地认识到这个新技能，这次学习使我认识到平时临床操作的不足，近一步积累提升了临床技能操作经验。希望能与大家一起分享，共同学习共同进步，让更多的人了解这项新技术更好的服务患者。如何避免？？？静脉输液新进展

近年来临床静脉输液治疗方法的不断发展,护理领域的新理论、新技术、新方法在原基础护理、专科护理的基础上得到迅速的发展。主动静脉治疗

护理人员根据患者的治疗情况选择合适的静脉通道。静脉通道器材中心静脉导管CVC

隧道型中心静脉导管TCVC经外周插管的中心静脉导管PICC置入式中心静脉导管输液港

PORT 输液港维护适应症：1.有缺乏血管通路的患者（外周静脉条件差）

2.须长期静脉输液，反复输血或血制品的患者

3.输入刺激性药物，（如化疗药物等）

4.输注高渗或粘稠性液体，如胃肠外营养液，脂肪乳

5.家庭病床的患者PICC经外周插管的中心静脉导管

（PeripherallyInsertedCentralCatheter）什么是PICC：经上肢肘部的贵要静脉、头静脉、肘正中静脉等外周静脉穿刺置管，将导管的尖端放置在上腔静脉的下1/3处的中心静脉导管。巴德导管型号BD导管型号PICC静脉选择主要有肘部静脉贵要静脉----首选肘正中----次选头静脉----第三选择头静脉肘正中静脉贵要静脉穿刺时的并发症、原因及处理1、渗血、血肿

原因：导入鞘过大，穿刺不当、创伤性穿刺、静脉损伤、血小板计数低、有出血倾向的病人、抗凝治疗（如服用阿斯匹林）的病人、化疗病人(凝血机制障碍,营养不良,血浆蛋白降低),穿刺后活动过度。1、渗血、血肿（续）处理：穿刺后24小时避免过度活动；安装完毕后于穿刺点加压止血；有出血倾向病人术后第一个24小时采取加压敷裹，敷料湿了及时更换敷料；必要时给予止血剂。2.心率失常原因：与导管尖端位置过深刺激上腔静脉神经丛有关；病人体位改变或测量静脉长度不准确，导管进入右心房。处理：退出导管少许，观察病人情况。预防：准确测量静脉长度，递管动作轻柔.3.刺激神经原因：由于穿刺过深而刺激血管周围神经或穿过静脉瓣刺激瓣膜神经处理：避免穿刺过深；避免在静脉瓣处进针4、空气栓塞原因:未及时上肝素帽，空气进入血液系统，空气意外注入。表现：胸痛，气急，低血压，脉速，意识改变，休克甚至死亡处理：预防为主，处理包括体位、通知医生、监测生命体征.5、导管异位

原因:病人体位不当；选择头静脉穿刺；异常静脉解剖位置；既往手术史或外伤史；测量误差处理：尽量避免在头静脉穿刺；改变体位；导管进入颈静脉可用20ml生理盐水快速冲管；可以走楼梯数次，或者等24h由于重力影响，血液的流动,90％导管会自己下来。6.送管困难表现：阻力感，无法送管、导管皱起或蛇样弯曲原因：选择头静脉穿刺;病人体位不当；选择远端静脉，血管小、静脉瓣多；静脉疤痕；静脉分叉；病人情绪紧张。处理：等待，放松。在腋窝处扎止血带后送管;一边输液一边送管。重新穿刺。预防：尽量不在头静脉穿刺；选择肘窝下两横指处进针;7.拔导丝困难。原因：强行送管，导管扭曲所致；在生理角度处；处理：不得强行送管；如遇阻力，调整穿刺时的体位，暂停1-2分钟后轻力拔出导丝8.穿刺入动脉处理：拔管.

PICC穿刺后的并发症、原因及处理基本内容1.静脉炎：机械性、血栓性、药物性2.感染3.导管移位4.堵管5.导管断裂或破损6.局部皮疹7.肉芽组织增生1.静脉炎分类（按发生分类）：1.）机械性静脉炎2.）细菌性静脉炎3.）化学性静脉炎4.）血栓性静脉炎5.）拔针后静脉炎静脉炎分级级别临床标准0没有症状

1输液部位发红伴有或不伴有疼痛

2输液部位疼痛伴有发红和/或水肿

3输液部位疼痛伴有发红和/或水肿,条所状物形成,可触摸到条索状的静脉

4输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条所状物形成,可触及的静脉条索状物长度大于2.5cm,有脓液流出1、）机械性静脉炎定义：机体对于外来物质的反应产生的静脉无菌性炎症。最初常见后于穿刺后第一周（3-7天）.临床表现：

–沿静脉走行发红、肿胀、疼痛

–有时可以表现成局限症状

-严重时触及条索状静脉原因：选择的导管型号和血管的粗细不当；穿刺侧肢体活动过度；穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣机械性摩擦刺激；导管尖端位置；病人状况；头静脉置入。1.）机械性静脉炎（续）处理：在局部给以隔湿热敷，每天4次，每次20分钟，连续2-3天。抬高患肢，促进静脉的回流，缓解症状抗炎消肿药物：芬必得，扶他林软膏，如意金黄散，铁箍散，喜疗妥，静脉炎软膏等一些理疗仪器的使用（注意要恒温）当出现局部触痛时让病人经常观察局部变化若３天后未见好转或更严重应拔管预防：穿刺前做好心理护理，降低应激反应穿刺中保持与病人的良好交流穿刺中避免手套接触导管送管中动作轻柔，尽量匀速穿刺后常做握拳动作2.）细菌性静脉炎原因：不正确洗手；不正确的皮肤消毒；未遵循无菌技术；穿刺时污染导管；敷料护理不良预防：严格无菌技术通知医生，根据成因处理；培养；抗生素；拔除导管3.）化学性静脉炎原因：刺激性药物、PH或渗透压超出正常范围、不合理的稀释、快速输注、微粒、留置时间与导管尖端位置预防：确定导管尖端位置；充分血液稀释；合理药物稀释；滤器使用处理：通知医生；拔管4.）血栓性静脉炎

原因：穿刺时血管的内膜损伤（血管内膜形成血栓）；选择导管的型号和血管的粗细不当（导管外周形成血栓）；封管技术（导管尖端及导管内形成血栓）临床表现：手臂、肩膀、颈、面部肿胀，疼痛。手臂，颈部静脉扩张。皮肤颜色改变。肢端麻木，呼吸困难或心动过速。处理：通知医生，静脉造影,彩超尿激酶溶栓拨管（医嘱）5）拔针后静脉炎原因:1.老年人皮肤、组织松弛，拔针后不能马上愈合2.拔针后伤口没有及时处理造成感染预防：1.选择导管柔软的留置产品2.避免在关节部位穿刺3.拔针后及时进行消毒，覆盖无菌物品，提醒病人要防水4.老年人特别要注意伤口防护2.感染

预防为主，严格执行无菌操作1）局部感染2）隧道感染3）全身感染1）局部感染临床表现：-局部红肿,硬结-局部触痛-局部皮温升高-局部脓性分泌物（针眼2CM内）2）隧道感染临床表现：局部红、肿局部触痛隧道式导管周围﹥2cm的组织硬结3）全身感染临床表现：

-寒战

-发热

-头痛，背痛

-低血压

-恶心，呕吐等感染的原因长期住院无菌操作，洗手病人的状况（如免疫力低下病人）护理措施（敷料更换频率？皮肤消毒？）导致感染的危险因素无菌屏障－－中央静脉插管

细菌定植

菌血症

手套、口罩

小铺巾（OR)23%4%

无菌手术衣、

手套、口罩

11%1%

大铺巾（SICU)

感染处理预防为主，严格执行无菌操作

1、局部及隧道感染的处理：加强换药，穿刺点涂百多邦，酌情口服抗生素。

2、全身感染的处理：停止从该管道输液通知医生，血和管尖培养。拔除导管，静脉用抗生素。CR-BSI的检验与诊断1血液培养注意事项：需抽取两次血。一次由静脉导管抽取或尖端培养,一次由对侧外周静脉抽取血液进行培养，抽取血液至少10ML。3.导管移位

原因：病人过度活动；严重呕吐；胸腔压力改变；不恰当的导管固定，导管意外外移临床表现：滴速减慢；输液泵警报；无法抽到回血；外露刻度增加；输液时疼痛、呼吸困难、听觉异常预防：固定技术；导管尖端位置在上腔静脉下1/3处理：通知医生，行X线重新定位；不要重复插入外移导管；可能更换导管导管移位图片4.堵管原因：药物性、血栓性、导管尖端贴到静脉壁处理：溶栓（药物沉积引起除外）或拔管表现:液体不滴，不畅或输液泵报警；回抽血液困难或无法见回血；冲管时阻力大或无法冲管血栓性堵管怎样溶栓？堵塞程度：不完全堵塞

表现：输液速度减慢，但是仍可入液处理：速度减慢的初期－及时用生理盐水脉冲方式冲管 脉冲冲管无法缓解

－

5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留20分钟，回抽，然后立即用20ml上生理盐水脉冲冲管

完全堵塞负压方式再通：利用三通管将尿激酶吸进导管，保留5分钟后回吸可见回血，如果不成功可于30分钟内按每5分钟回吸一次，第二个30分钟内按同样方法操作一次。保留至少4小时，推荐24-48小时。脲激酶20ml空注射器负压方式使完全堵塞的导管再通（一）保留20分钟负压方式使完全堵塞的导管再通（二）溶栓剂的配制

２５万单位的尿激酶加５０ml生理盐水药物性堵管怎样溶栓？脂肪乳剂引起堵塞选择70%乙醇。（国内暂无）药物配伍禁忌引起堵塞可根据药物的PH值选择弱盐酸或碳酸氢钾，改变沉淀物的溶解能力。5.导管断裂或破损

原因体外部分：未预冲导管，撤导丝时划伤导管，不正确的固定或换药不当；高压注射泵体内部分：损伤的导丝划破导管；（送导管时镊子损伤导管）处理（体外部分断裂予以修复。）体内断裂设法固定导管，用手指压迫导管远处的血管，或用止血带绑住腋下，病人制动，通知医生，必要时静脉切开/血管介入取出断裂之导管。6.局部皮疹原因：皮肤过敏、天气炎热使局部出汗。处理：暂时用纱布及弹力绷带固定，严重时，皮肤科会诊。7.局部肉芽组织增生原因：穿刺口慢性炎症反复发作。处理：通常不需处理，拔管后酌情切除。拔管困难

处理：稍等片刻，热敷，包起来，下午或明天再拔，敷料保留24小时，稍加压。PICC导管维护更换贴膜

更换肝素冒冲封导管

导管感染的原因导管维护人员的无菌观念对局部感染有影响不同的季节对局部的影响也不同夏季局部感染次数多于冬季。出汗多的人局部感染次数多于出汗少的人。不合理的更换敷料对局部感染有影响。患者接受健康教育的程度也对局部感染有影响。工作人员操作不严格、违反超负荷运转操作原则、留置导管管理不规范等也是造成感染的原因。导管的维护-------敷料的选择与更换1.无菌纱布或透明的聚亚氨酯膜（TSM）均可用于覆盖穿刺部位2.首次置管后24小时内维护，以后的常规维护3.穿刺部位出现出血或渗出，应首选纱布敷料4.敷料应严格按照规定的周期更换。当敷料出现潮湿，松动，污染时应及时更换。5.纱布敷料常规每48h更换一次，TSM至少每周更换1-2次。6.如将纱布敷料与TSM一起使用，则视同纱布敷料，每48h更换一次。7.穿刺日一般选择纱布敷料覆盖。维护----更换敷料撕贴膜时手压住穿刺点，从四周开始以0角度撕开，从下向上撕，以免将导管拔出。未带手套的手不能接触贴膜下覆盖的区域。检查有无红肿、渗出，查看导管长度并记录。调整导管位置