胃癌的诊断与治疗课件

1、胃癌Gastric Carcinoma1胃癌主要内容流行病学与病因胃的应用解剖临床病理与分期临床表现诊断治疗预后与展望2流行病学世界范围内胃癌的发病率34世界范围内胃癌的发病率和死亡率52010年中国人胃癌发病率From National Central Cancer Registry (NCCR) of China158,403,248例人群调查数据62010年中国人胃癌死亡率From National Central Cancer Registry (NCCR) of China7北京市户籍人口胃癌发病率及趋势8病因学胃癌的高危因素营养因素低脂低蛋白饮食腌制的鱼或肉环境因素烟熏或腌制食物过

2、热饮食社会因素社会地位低下医学因素既往胃手术史幽门螺杆菌感染其他因素男性高硝酸盐饮食高复合糖饮食饮用水污染吸烟萎缩性胃炎腺瘤性息肉9幽门螺旋杆菌感染10饮食因素亚硝酸盐升高高盐饮食腌制或烟熏的肉类亚硝基清除能力下降缺乏水果缺乏蔬菜11遗传因素CDH11998年发现与三个新西兰毛利人胃癌家系的相关性1目前唯一公认的遗传性胃癌相关的基因突变型CDH1携带者在80岁前：男性胃癌发病概率67%女性胃癌发病概率83%2推荐进行预防性全切术31 Guilford P, et al. Nature,1998,392(6674): 402-405. 2 Pharoah PD, et al. Gastroent

3、erology. 2001 Dec;121(6):1348-53.3 Chen Y, et al. Ann Surg Oncol,2011,18(9):2594-2598. 12其他因素胃息肉长期应用PPI贫血胃酸缺乏症13癌前疾病与癌前病变癌前疾病（precancerous disease）指一些发生胃癌危险性明显增加的临床情况：萎缩性胃炎胃溃疡胃息肉：2cm、广基、固定易恶变 1020%胃粘膜巨大皱襞症癌前病变（precancerous lesion）指容易发生癌变的胃粘膜病理组织学变化：不典型增生正常 增生 不典型增生 原位癌 浸润癌14应用解剖胃各部位胃癌发病率胃窦：39.9%贲门（胃

4、食管结合部）：21.9%15胃的主要血供16胃周围淋巴结引流区域17胃周围淋巴结分组日本大肠癌规约 第7版增订版1819临床病理特点早期胃癌局限于粘膜层和粘膜下层的癌，根据肉眼形态可分为三型：隆起型（型）：病变呈不规则隆起，边界清楚，一般直径超过2cm，隆起厚度常高于周围粘膜厚度的2倍以上，约占10%平坦型（型）：病变较平坦，常表现为较平坦的斑块或糜烂，境界常不清楚，该型最常见，可分为三个亚型a型：病变稍隆起b型：病变平坦c型：病变稍凹陷凹陷型（型）：病变不规则，有明显的浅凹陷，表面常有出血和污秽渗出，可见边缘粘膜中断，约占25%20局部进展期胃癌（Borrmann分型） I型：肿瘤呈结节、息

5、肉状，表面可有溃疡，溃疡较浅，主要向腔内生长，切面界限较清楚。II型：溃疡较深，边缘隆起，肿瘤较局限，周围浸润不明显，切面界限较清楚。III型：溃疡底盘较大，边缘不清楚，周围及深部浸润明显，切面界限不清。IV型：癌组织在胃壁内弥漫浸润生长，浸润部胃壁增厚 变硬，皱襞消失，粘膜变平，有时伴浅溃疡，若累及全胃，则形成所谓“皮革胃”21组织学类型普通型乳头状腺癌管状腺癌（高分化型、低分化型）低分化腺癌（实性型、费实性型）粘液腺癌印戒细胞癌特殊型腺鳞癌鳞状细胞癌未分化癌不能分类的癌类癌日本大肠癌规约 第7版增订版22Lauren分型肠型弥漫型环境因素家族遗传胃萎缩，肠化生血型A型男女女男发病率随年龄升

6、高年轻发病腺管结构低分化，印戒细胞血行转移腔内转移，淋巴结转移微卫星不稳定E-cadherin降低APC基因突变P53，p16失活P53，p16失活23胃癌扩散途径直接蔓延远端侵及十二指肠，近端侵犯食管下段穿透浆膜侵犯网膜、横结肠、胰腺、肝脏等淋巴结转移胃粘膜下淋巴丛胃周淋巴结腹腔动脉旁及腹主动脉旁淋巴结某些病例，癌细胞通过胸导管转移至左锁骨上淋巴结血行转移最常见的受累器官依次为肝脏、肺种植转移腹腔内广泛播散，最易发生于上腹部，膀胱、直肠处的种植是晚期表现Krukenberg瘤，右侧多见或右侧先发24分期（staging）国际抗癌联盟（Union for International Cance

7、r Control,UICC）分期原发肿瘤（T）分期Tx原发肿瘤无法评估T0无原发肿瘤证据Tis原位癌，上皮内肿瘤，未侵及固有层T1肿瘤侵犯固有膜、粘膜肌层或粘膜下层 T1a肿瘤侵犯固有膜、粘膜肌层 T1b肿瘤侵犯粘膜下层T2肿瘤侵犯固有肌层T3肿瘤穿透浆膜下结缔组织，而未侵犯脏层腹膜或临近结构T4肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜或邻近结构） T4a肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜） T4b肿瘤侵犯邻近结构 腔内扩展至十二指肠或食管按侵润最大深度分类25原发肿瘤（N）分期Nx区域淋巴结无法评估N0区域淋巴结无转移N11-2枚区域淋巴结转移N23-4枚区域淋巴结转移N37个或7枚以上区域淋巴结转移 N3a7-15个

8、区域淋巴结转移 N3b16个或16个以上区域淋巴结转移 不论切除及检查的淋巴结总数，若所有淋巴结都没有转移，定为pN0M分期N0无远处脏器和淋巴结转移N1已转移至远处淋巴结和/或其他脏器26N0N1N2N3T1ABABT2BABAT3ABABT4aBABCT4bBBCCM127临床表现高危人群性别男性患癌几率为女性的1.5倍年龄发病率随年龄增加而显著升高饮食腌制蔬菜或烟熏肉和鱼吸烟吸烟男性胃癌死亡率是不吸烟男性的2倍前期治疗胃部手术史癌前疾病慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉家族肿瘤疾病史家族胃癌史、HNPCC、FAP等恶性贫血常合并萎缩性胃炎肥胖超过正常体重2025Kg的男性患胃癌风险更高经济状

9、况经济较差地区胃癌发病率较高28症状上腹不适（包括上腹痛，多偶发）饱食后剑突下胀满、灼烧或轻度痉挛性痛，可自行缓解食欲减退，稍食即饱进食哽咽感，餐后饱胀感偶有呕血或柏油便因胃酸低，胃排空快而腹泻少数患者因上腹部肿物或因消瘦、乏力、胃穿孔或转移灶而就诊没有特异性表现癌症早期几乎没有症状初诊时患者多已属晚期29六. 临床表现 6.2 体征绝大多数病人无明显体征，部分病人有上腹部轻压痛位于幽门窦或胃体部的胃癌可扪及肿块女性病人中下腹扪及可推动肿块时，提示为Krukenberg瘤肝转移时可能在肿大的肝脏中触及结节状肿块侵犯肝十二指肠韧带或直接压迫胆总管时可发生梗黄幽门梗阻者可见胃型，并可闻及震水音30

10、6.2 体 征胃癌通过圆韧带转移至脐部时可触及质硬结节通过胸导管转移可出现左锁骨上淋巴结肿大盆腔种植时直肠指检于膀胱（子宫）直肠窝内可及结节腹膜转移时可有腹水小肠或系膜转移可出现肠梗阻癌穿孔可出现腹膜刺激征凡此种种症状体征大多提示肿瘤已届晚期，往往已丧失了治愈机会31六. 临床表现 6.3 不同部位胃癌的临床特征贲门癌：主要表现为剑突下或胸骨后不适、疼痛，伴进食 哽咽感或吞咽困难 贲门胃底位于肋弓后，位于该处肿瘤即使体积巨大亦不能扪及胃体癌：腹块为常见症状，疼痛、不适出现较晚 以肿块型较多见，上消化道出血常为首发症状胃窦癌：以溃疡型最多见，上腹疼痛症状出现较早 侵犯幽门口时可出现恶心、呕吐等幽

11、门梗阻症状 32 七.诊断 7.1早期胃癌的X线诊断 早期胃癌系指肿瘤局限于粘膜或粘膜下层，而不论其范围大小或有无淋 巴结转移。胃低张双重对比造影的X线检查结合纤维胃镜检查对发现早期胃 癌有很大的价值。 早期胃癌按病理形态和X线类型可分4型： （1）隆起型：突出高度超过0.5cm，边界较明确，但稍不规则。 （2）浅表型：浅表隆起型、浅表平坦型、浅表凹陷型 （3）凹陷型：凹陷深度超过0.5cm，边缘锯齿状，形态不一。 （4）混合型：具有上述3型中2种以上33早期平坦型胃癌胃充盈片 ： 显示胃小弯角切迹略不光整双重造影片 ： 显示胃窦及胃小弯侧粘膜增粗， 相当于胃角切迹附近粘膜变平坦34七. 诊断

12、 7.2 进展期胃癌的X线诊断 进展期胃癌的X线表现与大体病理分型有密切关系，大致分4型： 分型 X线表现 增生型 胃腔内菜花状缺损区，粘膜破坏、中断，病灶边缘较清楚 局限性胃壁僵硬，蠕动减弱或消失 浸润型 粘膜破坏、胃腔狭窄、蠕动消失 病变广泛时呈典型的“革袋胃” 溃疡型 腔内不规则龛影，周围环堤征，周围常有指状压迹和裂隙征 半月征、双边征 混合型 常以溃疡型为主，也有以广泛浸润为主35溃疡型36 7.诊断 7.3 CT检查 胃癌CT表现大多为局限性胃壁增厚（1cm），胃内外轮廓不规则， 胃和邻近器官之间脂肪层面消失。如胃壁厚度2cm或胃外肿块形成，或 呈放射状扩散，常提示肿瘤已累及浆膜。

13、根据CT所见可将胃癌分为4期： I期： 腔内肿块，无胃壁增厚 II期：胃壁增厚1cm，无直接扩散和转移征象 III期：胃壁增厚伴直接扩散至胃周脂肪层或邻近脏器， 局部有（无）淋巴结肿大，无远处转移。 IV期：有远处转移37胃癌CT38胃癌CT39七.诊断 7.4 胃癌的内镜诊断 目前胃镜都是直视型，长度为100cm，可检查咽喉、食管、胃、十二指肠 球部和降段的病变。 （1）适应症：上腹部不适、腹胀或疼痛，上消化道出血，上腹扪及肿块，肛诊发 现直肠膀胱凹有结节，不明原因的消瘦或贫血，锁骨区转移癌找原 发灶，食管、贲门、胃手术后随访检查。X线钡餐检查疑有胃十二 指肠病变需病理证实，胃溃疡需明确诊断

14、，幽门梗阻，上消化道异 物等。 （2）禁忌症：病情危重不能耐受者，蜂窝组织性胃炎，有溃疡穿孔迹象者，重度 食管静脉曲张可能导致大出血者，病毒性肝炎活动期。 （3）并发症：病变部位穿孔，有严重的心血管疾病者可诱发心跳骤停等。40 七.诊断7.4 胃癌的内镜诊断胃癌的内镜表现： 早期胃癌：（1）一点癌 （2）I型早期胃癌（隆起型） （3）II型早期胃癌（浅表型） 进展期胃癌：（1）隆起型胃癌（Borrmann I型） （2）溃疡型胃癌（ Borrmann II型） （3）溃疡浸润型胃癌（ Borrmann III型） （4）弥漫浸润型胃癌（ Borrmann IV型）41八. 治疗SurgeryC

15、hemotherapyRadiation therapyBiological therapyTraditional medicine42 八. 治疗外科手术至今仍是治疗胃癌的主要手段 改善胃癌预后的主要手段： （1）提高早期胃癌的诊断率 （2）改进手术方法 （3）加强综合治疗43八. 治疗 手术指征、术式选择与术前准备手术指征： 临床无转移：各重要脏器无严重器质性病变，估计全身营养状态、免疫功能能忍受手术者均应给予剖腹探查的机会。 临床有远处转移：伴有幽门梗阻、穿孔等严重并发症，一般情况尚能耐受手术者，亦应予以姑息性手术的机会。 44 手术指征、术式选择与术前准备早期胃癌的术式选择 （1）胃切

16、除线的决定 一般对分化型癌要求切缘距病灶至少3cm，未分化癌至少5cm。 如果有多发癌等可能者，应作冷冻切片检查，确保边缘无癌残留。 （2）淋巴结切除范围 粘膜下层癌应作标准的胃次全切除，清除第1组及第38组淋巴结。 粘膜层癌作胃次全切除，清除第1组及第37组淋巴结。 直径5cm的切缘淋巴结扩大清除要求15个胃癌手术要求（NCCN-2006）55胃癌手术的争议D2/D1手术？ D2比较D1，无明显增加生存期 （荷兰多中心RCT，随访11年，2003国际胃癌会议） D4、D2手术的RCT，正进行（日本）限制性胃切除手术试验性手术 （局部切除、阶段切除、保留幽门） 疗效和改善生活质量的效果未确定569. 预防病因学和发病学预防避免进食粗糙食物少吃或不吃盐腌食品多吃新鲜的蔬菜水果，多饮牛奶少吃烟熏、油炸和烘烤食物改进饮食习惯和方式预防及治疗HP感染57 9.