真菌感染及形态学检查基础

真菌感染及形态学检查邱宗文第三军医大学附属新桥医院积累真菌知识，提高诊治水平一真菌种类及分布二人体内真菌定植概况三真菌感染所致疾病特点四常见真菌生长特性及形态学基础什么是真菌?由单细胞或多细胞构成，具有细胞壁、细胞膜、细胞核、核膜、核仁、染色体等结构，靠寄生或腐生，行有性或无性繁殖的一种真核细胞型微生物。真菌一词源于拉丁文“蘑菇”（fangus）。现代真菌不仅包括蘑菇，而且还包括了粘菌、酵母、霉菌、块菌、锈菌等。真菌种类及分布真菌（Fungus）种类繁多，在自然界分布极为广泛，在人体内多个部位均可有真菌定植目前已认识的真菌达数万种，但对人类致病的真菌约270余种。绝大多数对人有利，如酿酒、制酱，发酵饲料，农田增肥，制造抗生素，生长蘑茹，食品加工及提供中草药药源等。少数对人体致病真菌主要为条件致病菌。真菌定植与感染在人体皮肤表面、口腔、上呼吸道、肠道、阴道等部位均可有真菌定植，定植菌通常受到机体免疫力及正常微生态拮抗而不能大量繁殖，对正常人体通常不致病。在机体免疫功功能受损或正常微生态受到破坏时定植真菌可迅速增殖并移行侵入组织器官导致疾病。定植真菌与其所致感染密切相关！

定植真菌的流行病学调查有报道显示在29113健康人调查中，口咽部、肠道、皮肤、泌尿道及阴道，白念珠带菌定植为7.08%、6.6%、0.99%、1.55%及4.63%。在25947住院病人中白念珠带菌定植分别为23.03%、18.91%、4.29%、7.27%、13.57%。表明健康人带菌但并不致病，在医源性因素影响下带菌率随之升高，感染机会亦相应增加！50％～70％健康人睡眠时可有口咽部分泌物吸入下呼吸道。吞咽和咳嗽反射减弱或消失、意识障碍、食道疾患、气管插管、鼻胃管、胃排空延迟及张力降低者更易发生误吸。对116例追踪调查的人员中，正常成人口咽部真菌分离率少于10％，住院后上升到24.2％。真菌定植增加的因素与病情严重程度、抗生素、胃液返流、大手术、昏迷、慢阻肺、粒细胞减少、酸中毒等相关。真菌分类（菌落形态）根据在沙氏培养基上生长菌落形态分三类酵母菌：由圆形、卵圆形或长形的细胞组成，如念珠菌、隐球菌。霉菌：由多核菌丝组成，如曲霉菌、白霉菌。双相真菌：能够以菌丝/酵母菌样的单细胞形式存在，如组织胞浆菌、申克孢子丝菌。致病或条件致病真菌致病真菌：主要为浅部真菌感染病原体，包括毛癣菌属、表皮癣菌属、小孢子癣菌属3类，又称癣菌，在沙氏培养基上培养1～3周可生成丝状型菌落，产生各种孢子和菌丝条件致病真菌：是深部真菌感染的主要病原菌，包括类酵母菌（如念珠菌属）、酵母菌（如隐球菌属）、霉菌（如烟曲霉菌）注：条件致病真菌对正常人体通常不致病真菌分类（致病特点）按其侵犯组织器官不同可分为浅部真菌和深部真菌

浅部真菌：主要侵犯皮肤、毛发和指（趾）甲，寄生和腐生于表皮、毛发和甲板角质组织中，即临床上的一些皮肤科疾病。深部真菌：是指侵犯表皮以外组织和器官的病原菌和条件致病菌，包括念珠菌属、隐球菌属、红酵母属、酵母属、双相型真菌、曲霉菌、青霉菌和毛霉科真菌等。

真菌病分类（致病特点）念珠菌病、曲霉病、隐球菌病、毛霉病等真菌病浅部深部皮肤、粘膜指甲、毛发皮下组织：孢子丝菌病、着色真菌病、足菌肿等原发性：组织胞浆菌病、球孢子菌病、芽生菌病、副球孢子菌病等继发性：致病机制真菌感染性炎症过敏性真菌病真菌毒素致病深部真菌感染特点一快:病情变化两高:感染率、病死率三低:临床诊断率、实验诊断率、及时治疗率侵袭性真菌感染InvasiveFungalInfections(IFI)

或称系统性真菌感染(SFI),为一类由真菌引起,侵犯深部脏器和/或血液的严重感染。不同患者群体IFI的常见危险因素

患者群体危险因素住院患者原有其他病原菌感染、基础疾病、抗生素、年龄≥65岁或≤1岁ICU患者 致死性疾病、留置静脉导管、导尿管、抗生素、免疫抑制剂、外科手术粒细胞缺乏中心静脉导管、长期白细胞低下、皮质激素、菌血症外科手术患者严重基础疾病、抗生素、中心静脉导管、全胃肠外营养、烧伤肾移植患者免疫抑制剂、感染、大量输血、因肾衰而血液透析血液病患者抗生素、真菌定植、长期发热癌症患者 化疗、放疗、长期白细胞减少流行病学统计显示近30年IFI的发病率约增加了3-5倍统计提示由50年代的0.3%上升至11.3%居各种病原微生物感染率上升之首是院内感染及危重患者死亡的重要原因真菌菌群变迁70年代以前，白色念珠菌是主要病原菌,70年代后热带念珠菌明显增加。近年来克柔念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌较前更常见,白色念珠菌相对下降。新真菌出现:如新月孢子菌属、毛孢子菌属、链格孢子菌属等。耐药真菌株开始增多。美国不同区域血液中念珠菌分离情况

(2000-2004)Hajjehetal.(2006)J.Clin.Microbiol.42(4):1519-1527其他1.12%lusitaneae1.02%克柔2.04%热带念珠菌12.23%近平滑念珠菌13.25%光滑念珠菌白念珠菌45.87%24.46%1997-2001年35个国家酵母菌排序

血液：白念珠菌近平滑念珠菌热带念珠菌光滑念珠菌季也蒙念珠菌

ICU：白念株菌光滑念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌KevinCH，etal.1997-2001年全球监测结果深部真菌感染临床特点临床报道：309例生前确诊内脏真菌病-呼吸系统占58.2%分布:念珠菌52.7%曲菌25.5%放线菌11.6%新隐球菌6.6%毛霉菌2.77%组胞菌2.55%127例深部真菌感染可能诱因可能诱因例数%长期应用广谱抗生素8466低蛋白血症7761长期应用糖皮质激素5644长期应用免疫抑制剂2620气管插管和气管切开1613白细胞减低1411深部真菌感染相关基础性疾病呼吸系统疾病:COPD、支扩、间质病、肺结核、肺癌、哮喘、肺炎等44%结缔组织病:23%血液系统疾病:13%慢性肾脏疾病:8%内分泌系统疾病:4%消化系统疾病:3%心血管系统疾病:2%127例深部感染真菌类型

真菌种类例数白色假丝酵母菌54热带假丝酵母菌19伪热带假丝酵母菌14近平滑假丝酵母菌4季也蒙假丝酵母菌2酿酒酵母菌2光滑球拟酵母菌2127例深部感染真菌类型

真菌种类例数无名假丝酵母菌1克柔假丝酵母菌1头状芽裂殖菌2曲霉菌属15毛霉菌属5青霉菌属5隐球菌1尸检报道（上医大）深部真菌感染发生率1.8%(82/4532),96%为继发性肺真菌病35.4%播散型真菌病42.7%其中25例累及肺部,故肺真菌病(局限型和播散型)共占67.5%类型:曲菌62%,念珠菌16%,复合性真菌感染16%尸检报道（301医院）深部真菌病发生率3.7％(38/1027)局限型:7.8％;播散型:92.2％曲菌34.2％;白色念珠菌26.3％新隐球菌13.2％;孢子丝菌和毛霉菌各占3.8％;复合性真菌感染21.0％深部真菌病诊治难点可选择药物少,不良反应相对多。严重基础性疾病,相当多患者为终末期感染。继发性深部真菌病时,很难确定原来细菌性感染是否控制和能否停用抗生素。基础疾病常常不能停用激素或免疫抑制剂,甚至减量也很困难，最终难免“混战”一场,难逃厄运。不少深部真菌病合理抗真菌治疗疗程尚难确定

注：治疗更具难度！念珠菌感染病原学念珠菌种类繁多，与临床相关念珠菌主要有白念珠菌、热带念珠菌、克柔念珠菌和光滑念珠菌等。

念珠菌是临床上最重要的真菌，以白念珠菌为最常见。正常情况下与人类共生,在体内微生物平衡被打破的情况下,成为机会性病原菌。可导致皮肤、粘膜及侵袭性的感染。念珠菌病的分布

念珠菌感染危险因素中心静脉插管 导尿管广谱抗菌药物的使用气管插管腹部手术胃肠外营养营养不良住院时间过长念珠菌定植往往是感染的先兆！念珠菌病临床特点念珠菌血症38℃以上(发生率75%),广谱抗菌药物治疗无效播散性念珠菌病持续发热、肌肉疼痛、肾功能障碍和心衰等,CT扫描可见实质脏器的真菌性损害预后:一旦发生念珠菌血症,病死率达60-80％白色念珠菌

培养特性：25℃或37℃时均可生长，在SDA培养基上37℃培养，形成奶油色、表面光滑菌落，带有酵母气味，在血琼脂平板上24～48h呈乳白色、凸起、表面光滑、边缘整齐菌落，在显色培养基上呈绿色菌落。SDA上菌落显色平板上菌落念珠菌属白色念珠菌芽管试验：于0.5ml人或兔血清中，加入少许菌落，混匀、置37℃水浴2～3h，取出一接种环菌液湿片镜检，有芽管产生为白念珠菌。念珠菌属白色念珠菌镜下形态：呈革兰氏阳性，但着色不均，菌体呈卵圆形、薄壁，在玉米-吐温80培养基上培养3日，可见顶端圆形厚壁孢子，糖原染色、菌丝、孢子均为红色。SDA上培养，革兰染色吐温80培养基，亚甲蓝染色阴道分泌物中白念珠菌菌丝与芽孢念珠菌属白色念珠菌

临床意义白色念珠菌广泛分布于自然界，也可少量定植于正常人的口腔、皮肤、胃肠道及阴道，通常不致病，当机体免疫功能低下、或长期使用广谱抗生素、激素、免疫抑制剂、化学药物治疗、放射治疗等，易引起白色念珠菌继发感染。念珠菌属热带念珠菌

培养特性：在SDA培养基上25℃培养1～2日，菌落呈乳白色到奶油色、无光泽或稍有光泽，在显色培养基上菌落呈兰色。SDA上菌落特征显色平板上菌落特征念珠菌属热带念珠菌镜下形态：在玉米-吐温80培养基上培养3日，可见大量菌丝，菌丝上带有芽生孢子，可轮生分枝或呈短链，无厚壁孢子。临床意义：热带念珠菌是先天性免疫缺陷患者的条件致病菌，新生儿感染及术后播散性感染也偶见报道。

念珠菌属克柔念珠菌

培养特性：在SDA培养基上25℃培养1周，呈柔软、光滑灰黄色菌落，在血琼脂平板上菌落较小、不规则、呈灰白色，在显色培养基上菌落呈粉红色。SDA上菌落特征显色平板上菌落特征念珠菌属克柔念珠菌镜下形态：在玉米粉-吐温80培养基上培养3日，假菌丝对称分枝，有细长的芽生孢子，可见圆柱形或卵圆形细胞临床意义：克柔念珠菌可引起致死性系统性念珠菌病，常威胁先天性免疫缺陷患者，也可发生在大量接受抗生素治疗患者，该菌对氟康唑天然耐药！

念珠菌属光滑念珠菌

培养特性：在SDA培养基上25℃或37℃培养2～3日，形成白色和奶油色乳酪样菌落，在显色琼脂平板上形成较大、紫红色菌落。

SDA上菌落特征显色平板上菌落特征念珠菌属光滑念珠菌镜下形态：在玉米粉-吐温80培养基上培养2～3日涂片，可见卵圆形芽生孢子，直径2～3um或更大、单芽、无真假菌丝，不产生厚壁孢子。临床意义：光滑念珠菌为人体的一种腐生菌，可致泌尿生殖道感染，有报道会引起心脏、肺的深部感染，偶可致败血症，骨髓炎，也为新生儿条件致病菌，对氟康唑常常不敏感！念珠菌属近平滑念珠菌

培养特性：在SDA培养基上形成菌落为奶油色至黄色、光滑、可起皱。镜下形态：在不同培养基上显示不同形状，通常呈卵圆形或长倒卵形。在玉米粉-吐温80琼脂上形成细长假菌丝和小分生孢子。

SDA上菌落特征纯培养物镜下形态念珠菌属近平滑念珠菌临床意义：近平滑念珠菌可引起泌尿生殖道感染，肺的深部感染，也可致败血症。

念珠菌属季也蒙念珠菌

培养特性：在SDA培养基上形成白色、奶酪样菌落，陈旧菌落变为黄色至粉红色，在显色琼脂平板上呈淡粉色、紫色菌落。镜下形态：血琼脂上培养物涂片镜检，芽生孢子呈球形或椭圆形，SDA平板上培养物涂片可见假菌丝，有时呈链状、可分支，或呈轮状。临床意义：季也蒙念珠菌可引起致死性播散性感染。

念珠菌属乳酒念珠菌

培养特性：在SDA培养基上25℃培养，形成光滑、柔软奶油状菌落，培养时间延长呈污黄色，显色培养基上呈粉色、紫色。镜下形态：在玉米粉-吐温80琼脂培养基上培养物涂片，菌丝很多，有分支，长棒状分生孢子，在SDA培养基上培养物涂片，可见卵形至长形的酵母细胞。纯培养物镜下形态念珠菌属乳酒念珠菌临床意义：乳酒念珠菌存在于自然界的植物和水果中，用于制造发酵食品，如酒、啤酒、面包等，通常为面包酵母或啤酒酵母。本菌一直被认为是非致病菌，然而近年来发现该菌不仅在免疫抑制患者中能引起感染，在正常群体中也可以引起感染，如阴道炎、肺炎及败血症等。念珠菌属隐球菌属隐球菌属中的致病菌包括17个种和8个变种，主要是新型隐球菌新型变种和格特变种，对人致病的主要是新型隐球菌。已报道可引起人类疾病的还有浅黄隐球菌、浅白隐球菌和罗伦隐球菌等，但很少见。新型隐球菌培养特性：在SDA培养基上25℃和37℃均可生长，其中30～31℃时生长良好，菌落白色或奶白色、粘稠、不透明。SDA上菌落特征隐珠菌属新型隐球菌镜下形态：菌体球形、较大，周围有肥厚的荚膜，折光性强，墨汁负染色，可见圆形菌体，周围有一较宽的空白带（荚膜），菌细胞常有出芽，但无菌丝或假菌丝。新隐球菌荚膜脑脊液墨汁染色新隐球菌出芽繁殖脑脊液墨汁染色具有多糖荚膜新隐球菌荚膜脑脊液墨汁染色隐珠菌属新型隐球菌在玉米粉-吐温80培养基上培养3日后涂片镜检可见圆形厚壁孢子玉米粉-吐温80培养基培养3日隐珠菌属新型隐球菌肺新隐球菌感染（H-E染色）肺新隐球菌感染（PAS染色）隐珠菌属新型隐球菌临床意义：新型隐球菌首先经呼吸道侵入人体内，再经血液传播至脑及脑膜，引起慢性脑膜炎，也可侵犯皮肤、骨和心脏等部位。隐珠菌属深红酵母菌培养特性：在SDA培养基上室温培养，生长迅速，菌落由深珊瑚红到粉红或橙红色，表面光滑。镜下形态：在玉米粉-吐温80培养基上培养3日后涂片，见呈短卵形至柱形，可形成不同长度的原始假菌丝。玉米粉-吐温80培养基培养3日SDA上菌落特征（5～7日）红酵母属深红酵母菌临床意义：深红酵母能从人皮肤、肺、尿液、粪便中分离出，对长期腹膜透析患者可引起真菌性腹膜炎，也有报道可引起真菌血症、心内膜炎及脑膜炎等。红酵母属啤酒酵母菌培养特性：在SDA培养基上室温培养，生长迅速，形成乳白色、有光泽、边缘整齐的菌落。镜下形态：玉米粉-吐温80培养基上培养3日后涂片，可见多种形态（圆形、卵形、椭圆形和腊肠形），没有真菌丝，有或无假菌丝。SDA上菌落特征（5～7日）玉米粉-吐温80培养基培养3日酵母属啤酒酵母菌临床意义：啤酒酵母在环境中普遍存在，也是胃肠道和皮肤的正常菌群。可致真菌血症、心内膜炎、腹膜炎及播散性感染。酵母属曲霉菌曲霉菌广泛存在于枯叶、谷物、干草、建筑灰尘等周围环境中。多由吸入鼻窦及肺部感染。烟曲霉与黄曲霉是曲霉感染最常见病原菌。曲霉菌常见感染部位曲霉菌感染危险人群

曲霉菌1187例尸解

48例(4%)为曲霉菌感染未知血液恶性肿瘤造血干细胞移植实体器官移植实体瘤激素曲霉菌感染发生率上升!!Groll

etal欧洲教学医院:11000例尸解从1988年至2002年曲霉菌感染明显增加

念珠菌菌血症下降Marretal

侵袭性曲霉菌感染的发生率从7.3%(1995年)上升到16.9%(2002年)，包括自体和异体骨髓移植患者侵袭性曲霉菌病死率

50项研究，1941例患者的荟萃分析曲霉菌病临床特点临床表现特异性差临床症状多样化咳嗽(93%)、胸痛(76％)、咯血(54%)可有发热和呼吸困难(40%～50％)咯血是曲霉菌感染最主要的临床表现曲菌球往往有结核病史侵袭性肺曲霉病:肺部CT扫描常可见密度均匀的“曲菌球”,上方有特征性新月型透亮区烟曲霉培养特性：室温培养菌落生长迅速，45℃仍生长良好。PDA培养基上菌落开始为白色，经2～3日后转为蓝绿色，但边缘仍为白色，日久培养后变为深绿色、烟绿色。初为绒状或絮状，随着时间的推移变为粉末状，边缘部分也出现颜色，背面无色或带点黄褐色PDA上菌落特征（2周）曲霉属烟曲霉镜下形态：分生孢子头呈短柱形，长短不一，常可达400μm，直径为50μm

。分生孢子梗光滑，长可达300μm

，顶囊有单层小梗，较长，密集排列呈栅状，布满顶囊表面4/5。小分生孢子呈球形，绿色，有小刺，直径为2.5～3μm。烟曲霉镜下形态（乳酸酚棉蓝染色）烟曲霉病脑组织切片（PAS染色）曲霉属烟曲霉临床意义：烟曲霉菌可寄生于肺内，发生肺结核样症状，是肺曲霉菌的主要病原菌，还可产生烟曲霉毒素。曲霉属黄曲霉培养特性：在PDA培养基上28～30℃培养，生长迅速，菌落呈粗毛毡状或絮状，平坦或有放射状皱纹，2周后可达到3～4cm，甚至可达6～7cm，开始为黄色，然后变成黄绿色，最后变为棕绿色，反面无色或略带褐色。PDA上菌落特征（2周）曲霉属黄曲霉镜下形态：分生孢子头疏松放射状，随后可变成疏松柱状；分生孢子梗长400～1000μm

，无色，直径约50μm；小梗为单层、双