降脂治疗与冠心病

调脂治疗与冠心病的预防

北京协和医院金兰

高脂血症的研究始终紧密联系冠心病的研究

流行病学及临床观察均证实血脂增高程度与冠心病的危险度呈正比.降低血脂能延缓冠心病的发生,对已有冠心病者能稳定或甚至消退斑块,减少急性冠脉事件的发生,提高生存率.最早的二级预防试验仅减少TC约10-15%，临床事件有减少的趋势，但总死亡率未见降低.1988年Stockhom试验氯贝特联合烟酸治疗组5年后TC、TG分别下降13%和19%，总死亡率降低25%(P<0.05)，主要是与升高的TG(>133mg/dl)有关。1990年POSCH试验TC、LDL-C分别下降23%和38%，心血管事件十分明显地降低到35%。这些早期降低血脂的研究提示TC降低20-25%可伴随有意义的心血管事件的降低。冠心病的预防可分为一级预防和二级预防:一级预防指原无冠心病的人群经处理后防止出现冠心病或急性冠心病事件包括急性心肌梗死、猝死、不稳定性心绞痛。二级预防指原有冠心病的患者经处理后防止出现出现急性冠心病事件。1994年4S试验首次显示辛伐他汀治疗,十分明显地

降低冠心病患者总死亡率30%（P=0.0003)冠心病死亡率42%(P=0.0001)主要冠心病事件34%(P=0.0001)血管重建术数37%住院天数34%辛伐他汀能降低所有的LDL-C,妇女、老年大都有效；尤其对糖尿病患者，能减少心血管事件55%的危险度。1996年CARE和1998年LIPID试验均用他汀类降脂.治疗前的基础TC水平不同.3个试验的结果相似.CARE中总死亡率未减少,LDL-C<125mg/dl者,普伐他汀降脂无效.NCEP建议LDL-C>125mg/dl者,给与降脂治疗,目标水平100mg/dl;而LIPID中普伐他汀组总死亡率却降低了22%，脑卒中的发生率也减少。一级预防试验有WOSCOPSAFCAPS/TexCAPS试验.对象前者为未确珍有冠心病的高危人群,平均TC高于正常,后者无临床动脉粥样硬化心血管病的“正常人”,TC在平均范围内.两个试验经他汀类治疗后,5年随访均证实降低了急性冠脉事件发生率及死亡率,并减少冠脉成形术的需要.

主要调脂药物治疗与冠心病的预防试验的比较试验

药物病例总数基础LDL-C水平随访 药物治疗组脂质谱平均下降百分率mg/dl(平均范围）（Y）TCLDL-CHDL-CTG

4S辛伐他汀4444188(160-212) 5.4 -25-35+6-10

CARE 普伐他汀4159139(115-174) 5.0 -20-28+5-14

LIPID 普伐他汀9014150(130-190) 6.1 -18-25+5-11

WOSCOPS 普伐他汀6595197(175-210) 5.0 -20-26+5-12

AFCAPS/ 洛伐他汀6605150(130-190) 5.2 -18-25+6-15

药物治疗组临床事件减少百分率(续上)试验 总死亡率 冠心病死亡率主要冠脉事件血管重建手术

4S -30(p=0.0003)-42(p=0.00001)-34(p=0.00001)-37(p=0.00001)

CARE -8(p=NS) -20(p=NS) -24(p=0.003)-27(p=0.001)

LIPID -22(p=0.001)-24(p=0.001)-24(p=0.001)-20(p=0.001)

WOSCOPS-22(p=0.051) -28(p=NS) -31(p=0.001)-37(p=0.009)

AFCAPS/例数少(不能统计)-37(p=0.001)-33(p=0.001)

主要调脂治疗与冠心病的预防试验比较(血脂变化%)

调脂药物治疗与冠心病的预防试验比较(临床事件的减少%)他汀类药物的大型临床试验提供了丰富的资料证明：在心血管病的一级、二级预防中降脂治疗的裨益。它们是安全有效的。汇萃分析显示：胆固醇每降低10个百分点，冠心病死亡率的危险度则降低15%，总死亡率减低11%，与冠心病无关的死亡率没有增加。不管女性还是男性、老年人、糖尿病患者，以及基线胆固醇水平高或低，降脂治疗对动脉粥样硬化患者都有莫大的好处。二级干预以冠脉造影判断动粥样硬化的进展或消退试验已有近20个。结果都说明降脂治疗能延缓粥样斑块的进展或消退，减少临床冠脉事件的发生。冠脉旁路手术后，降脂治疗能延缓大隐静脉病变的形成。

主要的降脂治疗与冠脉造影实验的比较

试验对象

试验时间干预方法%血脂反应%冠脉病变事件(y)TCLDL-C进展消退治疗/对照治疗/对照 FATS(1990) 120M 2.5 C+N -23/-3-32/-7 25/4632/112/10 POSCH(1990 838M+F 5PIB -28/-5-42/-737/6513/510-22/-4-39/-655/856/482/125

MARS(1993) 270M+F 2 L -32/-2-45/-3 29/4123/1222/31 MAAS(1994) 381M+F 4 S -22/+3-31/+7 41/5433/2053/74 CCAIT(1995) 331M+F 2 L -21/-1-29/-2 33/5010/715/20 REGRESS(1995) 885M 2 P -20/+2-29/+2 45/5517/959/93 LCAS(1998)) 429M+F 2.5 F -13/0-22/-2 治疗组较少*-/-31/41 LCAS=LipoproteinandcoronaryAtherosclerosisStudy*p<0.05所有的干预包括饮食控制；C=考来替泊；N=烟酸；L=洛伐他汀；P=普伐他汀；S=辛伐他汀；F=氟伐他汀;PIB=部分回肠旁路。

洛伐他汀再狭窄试验(LRT,1999)和氟伐他汀冠脉造影再狭窄(FLARE,1999)将降脂治疗扩大到对冠脉成形术后再狭窄的影响，结果是否定的。但仍能减少临床冠脉事件。血管影象判断试验选择的对象标准、胆固醇基线水平及他汀类种类、治疗时间不同，但都反映对照组在无降脂治疗的情况下，斑块常有进展，约占40%-50%。他汀类治后使其减少1/3。血管造影上，小小的改变临床事件减少却比意料的多；且临床事件的减少出现较早，提示他汀类药物有多个作用。他汀类药物的降脂以外的其他作用除消退含有大量脂质的易破斑块使之稳定外，尚有其他机制调控动脉粥样硬化：如改善内皮功能，改善血管张力，增加心肌储备力；抗炎症、抗氧化反应；抗血栓形成。急性冠脉综合征应积极