如何规范书写病历

如何规范病历书写南昌大学第一附属医院郑泽琪病历书写的概念病历（casehistory）是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。强化医师对病历书写质量重要性的认识

提高病历书写质量的关键在于充分认识病案书写的重要性及自身的职责病历书写的质量是医疗质量的基础是现代医学的法律文件强化医师对病历书写质量重要性的认识

病历书写是临床医师落实各项规章制度的具体体现，如三级医师查房制，术前讨论制，会诊制度，知情同意书、合理检查、合理用药等，尤其是核心制度的体现病历书写是培养临床医师综合素质的重要环节，也是医护人员个人素质展示的载体病历书写的过程是医疗质量形成的过程，强化病历书写是提高医疗质量的基础强化医师对病历书写质量重要性的认识病历书写应当

客观、真实、准确、及时、完整一、病历首页容易忽视的几个问题仔细斟酌写好主要诊断缺科主任或副主任医师以上人员签名缺主治医师签名或住院医师签名缺药物过敏史或填写错误损伤、中毒、病理诊断编码栏空项；死亡患者尸检栏应划“-”，选“2”不正确传染病未报二、入院记录中容易忽视的几个问题

主诉描述有缺陷，症状或体征＋时间：能导出第一诊断主诉与现病史不符合现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化与鉴别诊断有关的重要的阴性症状记录

二、入院记录中容易忽视的几个问题起病时间与诱因主要症状的特点：部位、时间、性质、程度、缓解方法等病情变化及疾病发展情况伴随症状时间、特点与演变有鉴别诊断意义的阴性症状与体征入院前诊治经过一般情况（饮食、大小便、精神、睡眠、体重等）与本病虽无紧密关系，但仍需同时治疗的疾病

诊疗经过

主要记录具诊断或鉴别诊断意义的检查或治疗用药，如：胸闷、心悸、胸痛、呼吸困难的病人重点记录心电图、胸片、CT、超声等结果；发热的病人重点记录用抗生素的疗效；高血压病人用降压药后血压的变化等；浮肿病人的肾功能，甲状腺功能，心肺功能，尿常规检查结果等。二、入院记录中容易忽视的几个问题既往一般健康情况、重要的疾病史预防接种及传染病史；手术、外伤、输血史药物过敏史个人史婚育史：婚姻、月经、生育史家族史：与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史，直系家族成员的健康、疾病及死亡情况二、入院记录中容易忽视的几个问题体检中遗漏主要阳性体征或缺有鉴别诊断意义的阴性体征缺专科情况或专科情况记录有缺陷初步诊断书写有缺陷，如风心、冠心病或缺医师签名；缺入院诊断或修正诊断住院医师写初步诊断，主治医师写入院诊断辅助检查指入院前与本次疾病相关的主要检查及结果。应写明日期及医疗机构名称三、首次病程记录中容易忽视的几个问题未在患者入院8小时内完成病例特点不归纳，拷贝现象多见多个疾病诊断，诊断依据未分别写鉴别诊断无针对性，一般鉴别2～3个疾病诊疗计划书写简单或有缺陷四、病程记录中容易忽视的几个问题重要治疗措施、更改重要医嘱、使用生物制剂未记录病程记录中对重大病情变化、对诊断和治疗具有重要意义的检查结果异常缺分析及相应处理意见缺特殊检查、治疗(含输血)操作记录或记录有缺陷修正诊断后，病情记录无相应的诊断依据缺会诊记录内容，病程记录未反映会诊意见及执行情况缺出院前一天上级医师同意出院的病程记录

四、病程记录中容易忽视的几个问题缺上级医师首次查房记录首次查房未在48小时内完成首次查房应包括补充病史和体征、诊断依据、鉴别诊断通知病重或病危未在病程中记录原因停病重或病危未在病程中记录原因五、手术科室容易忽视的几个问题缺术前小结、中等手术缺术前讨论或书写有缺陷缺术前第一手术者或麻醉医师查看病人记录手术记录未在术后24小时内完成或记录内容有明显缺陷或缺手术医师签名缺术后连续三天病程记录，缺术后3天内上级医师查看病人的记录五、手术科室容易忽视的几个问题术前小结：是患者手术前，经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项。术前讨论记录：指患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的意外及应对措施所作的讨论。五、手术科室容易忽视的几个问题手术同意书是手术前经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中和术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等特殊检查、特殊治疗同意书五、手术科室容易忽视的几个问题

术后首次病程记录：是参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等六、死亡记录容易忽视的几个问题

死亡记录由经治医师在患者死亡后24小时内完成。其中诊疗经过重点记录病情演变及抢救经过。记录死亡时间应当具体到分钟入院情况：简要的病史和体检，但有的只写主诉，而没有病史诊疗经过：是指患者住院后各项检查及病情演变和主要治疗经过，如输血，抗感染等治疗六、死亡记录容易忽视的几个问题

诊疗经过重点记录:病情恶化的时间，可能的原因，病情发生变化的症状，体征、异常的检查结果，抢救经过，副高医师及会诊医师指导抢救的意见、措施，临终前参加抢救的医护人员姓名及职称，提出的死亡诊断七、死亡讨论记录容易忽视的几个问题死亡病例讨论应在患者死亡一周内进行病史汇报不精炼，拷贝内容多或太简单死亡诊断要有依据死亡原因：

主要原因（指致命性的原发病）

直接原因（指致命性的原发病的并发症）

辅助原因（指并发或伴发的疾病，与死亡有一定的关系主持人总结发言死亡讨论记录重点讨论：死亡诊断、死亡原因和经验教训

死亡诊断：按病因诊断、病理解剖部位、功能诊断书写

经验教训：诊断是否及时、是否正确，治疗护理措施是否妥当及时死亡讨论记录抓住关键：即死亡原因，围绕死亡原因对诊疗工作进行讨论发言不要雷同：不要出现"无过错"主持人：诊断意见诊断治疗存在的问题国内外进展死因经验教训八、抢救记录中容易忽视的几个问题内容为病情突然恶化的时间，可能的原因，病情发生变化的症状，体征、异常的检查结果，抢救经过，结局，副高医师及会诊医师指导抢救的意见、措施，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等时间具体到分钟家属要求放弃抢救，缺有近亲属意见及签名的拒绝医疗同意书九、出院记录容易忽视的几个问题记录入院情况：简要的病史和体检，但有的只写主诉，而没有病史重要诊疗经过、主要用药、主要检查结果、手术或操作情况以及转科情况等记录不详细出院带药，用法、随诊时间不明确十、疑难病例讨论由科主任或副高以上医师主持，对确诊困难或疗效不确切患者进行参加人员的姓名、职称经治医师汇报病史后一定要提出讨论的目的，如诊断或治疗主持人总结发言十一、交接班记录

指经治医师发生变更之际，交班和接班医师对患者情况进行简要总结的记录。交班记录在交班前完成，接班记录在接班后24小时内完成十二、转科记录、阶段小结包括转出记录和转入记录。转出记录在转科前完成（紧急情况除外），转入记录在转入后24小时内完成转入后的诊断及治疗计划。转入后应连续3天记录病程阶段小结指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结交接班记录、转科记录可代替阶段小结交接班记录、转科记录、阶段小结均由医师书写十三、基本要求三单要求符合；医嘱、化验单、收费单相符合检验单粘贴不规范、缺标记。错别字、或签名潦草难认死亡病历缺死亡医学存根，或无门诊病历各种诊疗知情同意书

实施手术、麻醉、输血及血制品、有创诊疗操作、特殊治疗如化疗、激素等、危重