梅毒诊疗指南

2-梅毒【诊断与鉴别诊断】（一）流行病学史主要包括不洁性交史，婚姻配偶或性伴侣有无梅毒。已婚妇女有无早产、流产、死产史，父母兄弟姐妹有无性病。（二）临床表现皮肤、黏膜、外阴、肛门、口腔等处皮疹或硬下疳,梅毒不同分期，表现有各自的特点，对感染较长的患者除检查其皮肤黏膜外应注意检查心血管、神经系统、眼、骨骼等。潜伏梅毒患者缺乏临床表现，主要依靠梅毒血清学检查。（三）实验室检查暗视野显微镜检:早期梅毒皮肤黏膜损害可查到梅毒螺旋体;梅毒血清试验:用非螺旋体抗原试验做初试,如阴性，若怀疑为梅毒患者，应进一步检查;如果阳性，结合病史及体格检查符合梅毒，可以确定诊断。鉴别诊断:主要与梅毒硬下疳同软下疳（杜克莱嗜血杆菌）、固定性药疹以及生殖器疱疹并发局部感染相鉴别。由于梅毒的临床表现复杂多样，因此必须仔细询问病史、认真体格检查和反复实验室检查方可及早明确诊断。【预后】早期梅毒经过规范的治疗，硬下疳可达到根治，二期梅毒疹经规范治疗，皮疹消失，无功能性障碍；晚期皮肤黏膜、骨、关节梅毒经规范治疗能够痊愈,形成瘢痕,功能障碍部分得到恢复,有些损害如鼻骨的树胶肿、上腭穿孔等则不能恢复;心血管梅毒如出现心力衰竭、心绞痛发生则不能达到根治。主动脉弓降段的梅毒性动脉瘤，经抗TP治疗,可使病情稳定，不再恶化;早期神经梅毒的脑顶部脑膜炎、脑底部脑膜炎、横断性脊髓炎、脑动脉炎如不严重,经治疗后可望全部或部分恢复功能，严重者治疗则多无裨益。【治疗】（一）一般原则强调早诊断、早治疗，疗程规则，剂量足够。应注意不规则治疗可增加复发及促使晚期损害提前发生。青霉素为首选药，常用节星青霉素、普鲁卡因青霉素G及水剂青霉素G。头抱曲松近年来证实为高效的抗TP药物,可作为对青霉素过敏者的优先选择药物。四环素和大环内酯类疗效较青霉素差,通常作为青霉素过敏者的替代治疗药物。治疗后应定期随访,一般至少检查3年，第1年内每3个月复查1次，第2年内每半年复查1次，第3年在年末复查1次;神经梅毒同时每6个月进行脑脊液检查;梅毒孕妇分娩出的婴儿应在生产后第1、2、3、6和12个月进行随访。如有血清复发或临床症状复发,除应即加倍剂量进行复治外,还应考虑是否需要做腰椎穿刺进行脑脊液检查。（二）治疗方案1.早期梅毒节星青霉素240万U,分为两侧臀部肌内注射，1次/周，连续3次;或普鲁卡因青霉素G80万U/d,肌内注射，连续10〜15天。对青霉素过敏用以下药物：头抱曲松钠lg/d,静脉滴注，连续10〜14天。或多西环素100mg,每日2次，连服15天;或米诺环素lOOmg,每日2次，连服15天;或口服大环内酯类。2.晚期梅毒及二期复发梅毒节星青霉素，1次/周,3~4次;或普鲁卡因青霉素，同上琏续20天,也可考虑给第2个疗程，疗程间停药2周。对青霉素过敏用以下药物：多西环素或大环内酯类连服30天，剂量同上。3.心血管梅毒住院治疗心力衰竭，控制心力衰竭后再行驱梅治疗。注射青霉素，需从小剂量开始，且不宜用节星青霉素，以避免发生吉海反应，造成病情加剧或死亡。首选水剂青霉素G,剂量第1天10万U；第2天20万U（分2次）；第3天40万U（分2次）；第4天起肌内注射普鲁卡因青霉素G80万U/d,连续15天为1个疗程，共2个疗程（或更多），疗程间停药2周；对青霉素过敏者处理同上。2.神经梅毒水剂青霉素G1800万~2400万U静脉滴注，分4〜6小时1次，连续10〜14天。必要时，继以节星青霉素，用法同前。或普鲁卡因青霉素G,240万U/d,l次肌内注射,同时口服丙磺舒，每次0.5g海天4次，共10〜14天。必要时，继以节星青霉素，用法同前。替代方案:头抱曲松2g,每日1次静脉给药，连续10〜14天。对青霉素过敏者处理同上。3.早期胎传梅毒（＜2岁）脑脊液异常者，水剂青霉素G10万〜15万U/（kg・d）,分2〜3次静脉滴注，疗程10~14天。或普鲁卡因青霉素G,5万U/（kg・d），肌内注射，每日1次,10〜14天。脑脊液正常者节星青霉素G,5万U/kg,l次分两侧臀部肌内注射。如无条件检查脑脊液者，可按脑脊液异常者治疗。4.晚期胎传梅毒（＞2岁）水剂青霉素G,20万〜30万U/（kg・d）,分4〜6次静脉滴注,10〜14天，可用1〜2个疗程;或普鲁卡因青霉素G,每日5万U/炖,肌注,10~14天为1个疗程;对较大儿童的青霉素用量，不应超过成人同期患者的治疗量。脑脊液正常者:节星青霉素G,5万U/kg,l次分两侧臀肌注射。对青霉素过敏者选用红霉素,20~30mg/（kg・d）,分4次口服，连续30天，也可选用头抱曲松，注意交叉过敏,用药前应进行皮试。5.妊娠期梅毒按相应梅毒分期治疗。用法及用量与同期其他梅毒患者相同,妊娠初3个月及妊娠末3个月各进行1个疗程的治疗。禁用四环素、多西环素。青霉素过敏者选用红霉素类药物口服。治疗后每个月做一次定量非梅毒螺旋体血清学试验，观察有无复发及再感染。【预防】洁身