耻骨上膀胱穿刺造瘘术

耻骨上膀胱穿刺造瘘术资阳市人民医院泌尿外科白大应【教学目的】

掌握膀胱穿刺造瘘术的适应证、禁忌证和操作步骤。膀胱造瘘术可实现尿流改道。尿流改道可以解除急性尿路梗阻、消除慢性尿路梗阻对上尿路的不利影响，或下尿路手术后确保尿路愈合。膀胱造瘘术常用的方法有开放性耻骨上膀胱造瘘术和耻骨上穿刺膀胱造瘘术，用以永久性或暂时性尿流改道。暂时性尿流改道首选膀胱穿刺造瘘术。而膀胱穿刺造瘘术后通过换置Foley’s导尿管可实现永久性膀胱造瘘。概述穿刺造瘘术较开放造瘘术的优点：麻醉要求不高，局麻。创伤小，恢复快。并发症少，相对安全。操作较简便，耗时少，可在急诊室或一般情况下进行。不足：无法了解膀胱内情况，对膀胱空虚、膀胱内大量积血、积脓，及有下腹部手术史者应用局限。耻骨上膀胱穿刺造瘘术的适应症暂时性膀胱造瘘术的适应症：梗阻性膀胱排空障碍所致的尿潴留，如前列腺增生症、尿道狭窄、尿道结石等，且导尿管不能插入者。阴茎和尿道损伤，如外伤、战伤等。泌尿道手术后确保尿路的愈合，尿道整形、吻合手术和膀胱手术后。化脓性前列腺炎、急性前列腺炎、尿道炎、尿道周围脓肿等。耻骨上膀胱穿刺造瘘术的适应症永久性膀胱造瘘术的适应症：神经源性膀胱功能障碍，不能长期留置导尿管或留置导尿管后反复出现睾丸炎或附睾炎者。下尿路梗阻伴尿潴留，因年老体弱及重要脏器有严重疾病不能耐受手术者。尿道肿瘤行下尿路切除术者。耻骨上膀胱穿刺造瘘术的禁忌症膀胱空虚，术前无法使之充盈。有下腹部及盆腔手术史，穿刺膀胱估计损伤腹腔脏器的危险。膀胱内充满血块或粘稠脓液，穿刺造瘘管周径小，不能满意引流。出血性疾病。膀胱挛缩。过于肥胖，腹壁太厚。操作准备

患者准备：1）如患者尚存在或部分存在控尿功能，可嘱其暂不排尿，使膀胱充盈后进行穿刺；2）如为尿潴留患者，可根据膀胱内积存尿液量进行穿刺；3）如为留置导尿患者，可在严格无菌操作下，经导尿管灌注生理盐水使膀胱充盈后进行穿刺；4）局部皮肤准备，刮除操作区域体毛。器械及物品准备：静脉切开包(或泌尿外科小手术包)，膀胱穿刺造瘘套件、导管、口罩、帽子、手套，腹带，治疗盘(络合碘，棉签，胶布，局麻药)；必要时备超声检查，在其引导下进行穿刺。此外，应备好急救药品（肾上腺素、阿托品等）。穿刺器械早期应用的套管套针，由于创伤较大及置入造瘘管的管径较小，临床上已较少使用。目前多使用创伤较小、使用方便的一次性膀胱穿刺造瘘器械。膀胱穿刺套管套针一次性膀胱穿刺套针医生准备：

医生准备：环境消毒；核对患者；了解病史、病情，测血小板、凝血功能，测血压、脉搏等生命体征；清洁双手，戴口罩和帽子；与患者进行充分交流沟通，交代手术必要性，缓解患者焦虑，取得患者合作，并签署手术同意书。术前沟通，签署手术同意书。

（1）向患者说明手术的必要性：因疾病不宜由尿道排尿、需进行尿道手术，或膀胱排空障碍，由尿道插入导尿管失败的患者，应进行膀胱穿刺造瘘引流尿液；此外，如果患者病情需要长期通过导管引流尿液，尤其是男性患者，留置导尿管感染几率较高，应考虑性膀胱穿刺造瘘术。

穿刺同意书内容1）麻药意外。2）穿刺失败，或因出血等原因，需进行开放手术安置造瘘管。3）发生心、脑血管意外，严重者可能危及生命。4）意外损伤肠管，需手术修补，或进行肠道腹壁造口等处理。5）术中、术后出血，严重者需输血，或开放手术止血、安置造瘘管。6）尿路及穿刺伤口感染。7）导管引流不通畅，需重新安置。8）导管掉落，脱出。

9）拔掉造瘘管后造瘘口漏尿，长期不能愈合。

操作原则膀胱穿刺造瘘术必须在膀胱充盈状态下进行，即触诊或叩诊膀胱底部应在耻骨联合上2横指以上。操作过程应严格无菌原则。严格掌握适应证及禁忌证。穿刺点切忌过高，以免误刺入腹腔。

操作步骤取平卧位。充盈膀胱。如无尿潴留，又能置入导尿管者，可注入生理盐水400ml，充盈膀胱。条件允许，可行B超检查了解膀胱和前列腺情况。下腹部用碘伏消毒，术者戴手套，铺巾。选择耻骨联合上方2横指处为穿刺点。操作步骤采用长针头注射局部麻醉药达膀胱壁做浸润麻醉，然后以长针头与腹壁呈垂直方向刺入，回抽吸出尿液，证实膀胱及了解穿刺深度。操作步骤（一次性膀胱穿刺套管针）于穿刺部位作1一1.5cm的皮肤切口。将一次性膀胱穿刺套管针通过皮肤切口，垂直方向刺入，当达腹直肌前鞘或腹白线有阻力感时，稍加压力即能通过，可继续刺入，如遇落空感即已进入膀胱；拔出套管针芯，可见尿液流出，再将套管针向内送入约3cm，丝线缝合将套管固定于皮肤上，套管末端接入无菌引流袋。穿刺套件（带有针芯的套管针）按注射器回抽有尿的垂直方向及深度位置小心匀速刺入，进入膀胱后有落空感，侧孔或退出针芯后有