病历书写的常见问题

.医教科***病历书写的常见问题1..一、病历的作用二、病历书写中的常见问题三、新的法律对病历书写的要求四、加强对病历的管理2..一、病历的作用3..病历的原始作用1.诊治疾病的原始记录2.医学科研、临床教学、信息管理的基础资料3.真实反映医院管理、绩效评价、医疗服务质量和业务水平4..病历新的功能扩展1.刑事或者民事伤害案件中的证据2.商业理赔保险的根据3.医保付费凭据4.医疗鉴定依据5.医疗损害赔偿诉讼公证方举证的重要证据5..病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在医疗纠纷的时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的时病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的要求；因此，医务人员必须要重新审视病历的功能，作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待6..病历的保管医疗机构应当按照规定的要求，书写并妥善保管病历资料法律依据：

《全国医院工作条例》《医疗事故处理条例》《医疗机构管理条例》《中华人民共和国执业医师法》《医院工作制度》《中华人民共和国民事诉讼法》严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料7..病历与医疗鉴定关系医疗鉴定的尴尬医患双方意见分歧，能够赖以进行鉴定的材料有限，最终医患双方的陈述难以采信，只能以病历作为鉴定的主要的唯一的依据医疗鉴定的现实

—鉴定人对病历作出分析的结果

—病历记载的好坏、详略，直接关系到鉴定的结论8..举证不能与败诉医疗机构举证不能的几种情况

—病历丢失

—病历被证明为伪造

—病历内容有缺陷

—医疗行为本身有问题对方获得胜诉最稳妥的办法就是让医疗机构举证时出现第1、2种情况9..二、病历书写中存在的问题10..病历书写中存在的问题（1）病历记录不规范的问题—格式不规范—内容不规范文字描述不正确不同医师间填写的内容不一致医师、护士间填写内容不一致多项记录自相矛盾慢支、冠心、股骨、胫骨、风心11..病历书写中存在的问题（2）病历书写缺乏真实性和准确性病历书写过程中随意涂改，字迹潦草难以辨认（尤其是一些重要数据、医嘱时间、药物剂量等）；医师之间互相模仿签名或代替签字以及代替患者或非患者委托代理人签字；还有个别医师不深入病房，凭经验、凭印象杜撰病历，这些都造成了病历的失真。病历中的错字、别字、漏字也屡见不鲜，语言文字不严谨，前后描述不一致，逻辑性差，经不起推敲，容易产生分歧，导致纠纷。“书法家刀砍女医生”案——病历问题：主刀医生带签名、手术记录单两份不一致，导致无法进行医学鉴定，司法程序进行不下去12..二、病历书写中存在的问题字迹模糊难以辨认13..无症状体征、无体格检查14..病历书写中存在的问题（3）病历书写不及时有些医护人员法律意识淡薄，在工作中只重视医疗，不重视病历书写，认为只要把病人治好就行了。因此在抢救病人是能全力以赴，尽心竭力，对于抢救记录却不能及时书写，对为重病人在术前、术中和术后的一些重要病情记录也只是仓促简单的补上，从而失去病案记录的时效性，极易引起医疗纠纷。15..病历书写中存在的问题（4）缺少手术记录单、会诊单等手术患者特别是那些需切除某些身体组织器官或者置换身体某个部位的，将影响患者今后部分生活质量的手术记录，有些医师手术做得相当漂亮，但由于手术后不及时书写手术记录。挽救了患者生命，患者及家属当时可能很感激，但也很可能会因为手术后缺乏必要的功能锻炼而影响了患者生活质量，患者及家属对此没有足够心里准备，由此产生不满而状告医院。这时医院将会陷入被动的尴尬境地。16..病历书写中存在的问题（5）缺少实验室检查记录单输血病人无血型、配血记录输血记录单、输血不良反应回报单；骨折、脱位或者是脑外伤患者病程记录中明明写着诊断依据是X线、CT，可病历中却无X线或CT报告单等，甚至部分病历丢失，一旦发生纠纷，这些问题都将成为医院的致命伤17..病历书写中存在的问题（6）缺少医患沟通记录单部分医务人员在医疗活动中没有执行相关规定，未将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。由于医务人员疏忽大意，改变治疗方案或手术方案时只是口头征求病人意见，使用贵重药品未征得病人同意，危重病人可能已对此向患者交待病情，却没有危重患者病情告知书，病程记录中也缺乏交待，造成不必要的医疗纠纷。18..病历书写中存在的问题（7）存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作确实存在问题。19..三、新的法律对病历书写的要求20..新的法律对病历书写的要求1、《侵权责任法》—2009年12月26日通过，2010年7月1日施行；—第七章：医疗损害责任，共11个条款；21..新的法律对病历书写的要求第五十八条

—患者有损害，因下列情形之一的，推定医

疗机构有过错；

—（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；

—（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；

—（三）伪造、篡改或者销毁病历资料的。22..新的法律对病历书写的要求第六十一条

—医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料；

—患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。23..病历书写违规推定过错第五十八条

—患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错；

—（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；

—（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；

—（三）伪造、篡改或者销毁病历资料的。解读：确立医疗过错推定原则24..新的法律对病历书写的要求2、新的《病历书写基本规范》—已于2010年3月1日施行。病历书写基本原则

—客观、真实、准确、及时、完整、规范。

25..病历书写违规推定过错1、真实原则—该原则要求病历记载的内容应当是真实的，不得涂改和伪造病历；—如果在病历书写过程中出现错字，应当用双划线划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的自己—涂改和修改的主要区别在于前者使人无法了解原来的内容。26..病历书写违规推定过错

严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料

—鉴于病历在诉讼中的重要作用，因此应注意对病历的保管，否者可能会因无法提供病历而承担不利的法律后果；

—特别注意，不要对病历进行涂改和伪造，也不要再对病历进行任何“修改”，避免画蛇添足，是问题复杂化。提示：

—如果认定病历不真实，法院可直接判决医院败诉。27..病历书写违规推定过错2、准确原则—是指病历记载的内容应当准确无误，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确；—实践中，经常出现的问题是描述不准确，关键字出现错误，导致所要表达的内容完全相反，例如将“左”和“右”相混、药物服用剂量错误。28..病历书写违规推定过错3、及时原则—“及时”原则要求医务人员应当在规定时间内完成病历内容的书写—规范还规定如果因抢救急危患者而未能及时书写病历时，可以在抢救结束后6小时内据实补记并加以说明。29..病历书写违规推定过错4、完整原则—该原则要求病历内容完整和病历资料完整。《规范》在有大量关于病历内容完整性的规定。5、规范原则—该原则是《规范》新增加的原则。包括书写用笔、语言、术语表达等；—禁止使用不规范词语：如“脖子、肚子、心口、干噎”等。30..新的法律对病历书写的要求3、《电子病历基本规范（试行）》—卫生部于2010年2月22日发布—自2010年4月1日起施行。

31..病历书写违规推定过错

电子病历

—是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记