休克临床表现及治疗

休克的救治

钦州市第一人民医院重症医学科黄克刚概述休克：机体遭受强烈的致病因素侵袭后，有效循环血量锐减，组织灌注不足所导致的细胞缺氧、代谢紊乱和功能受损的一种综合征。特点：重要脏器组织中的微循环灌流不足，代谢紊乱和全身各系统的机能障碍。一、休克的分类二、临床表现三、诊断四、救治原则五、过敏性休克六、监测、护理一、分类病因分类低血容量性休克感染性休克心源性休克过敏性休克神经源性休克内分泌性休克根据血流动力学新的分类:心源性休克：心肌梗死、心力衰竭梗阻性休克：心包填塞、肺梗塞（巨大）低容量性休克：失液、失血分布性休克：感染、过敏、中毒二、临床表现分期休克代偿期休克抑制期程度轻度（早期）中度（休克期）重度(晚期)神志清楚,表情痛苦精神紧张尚清楚,表情淡漠意识模糊,甚至昏迷口渴程度口渴很口渴非常口渴,可能无主诉皮肤色泽开始苍白苍白显著苍白,肢端青紫皮肤温度正常,发凉发冷厥冷,肢端更明显脉搏100次/分以下,尚有力100-200次/分速而细弱,或摸不清血压收缩压正常或稍升高,舒张压升高,脉压缩小收缩压为90-70,脉压小收缩压在70以下或测不到体表血管正常表浅静脉塌陷,毛细血管充盈迟缓毛细血管充盈非常迟缓,表浅静脉塌陷尿量正常尿少尿少或无尿估计失血量＜20%(＜800ml)20%-40%(800-1600ml)＞40%(＞1600ml)三、诊断1、诱发休克的病因2、意识异常3、脉细数＞100／min或不能触知4、四肢湿冷、皮肤花纹、黏膜苍白或发

绀，尿量＜30ml／h或尿闭5、收缩压＜80mmHg6、脉压差＜20mmHg7、原有高血压病，收缩压较原来下降30%以上凡符合第1项以及第2、3、4项中的两项和第5、6、7项中的一项者，即可诊断四、救治原则（一）一般措施（二）病因治疗（三）扩充血容量（四）纠正酸中毒（五）血管活性药物的应用（六）改善心功能（七）其他药物的应用（一）一般措施通常取平卧位，必要时头和下肢均抬高20°左右，利于呼吸和静脉回流，保证脑灌注压力2.保持呼吸道通畅，给氧，4L/min，必要时建立人工气道，呼吸机辅助通气3.维持比较正常的体温，保暖或降温4.尽量保持病人安静，避免人为的搬动，可用小剂量镇痛、镇静药但要防止呼吸和循环抑制（二）病因治疗1.根除或控制导致休克的原因对阻止休克的进一步发展十分重要，尤其某些外科疾病引起的休克2.治疗原则是：尽快恢复有效循环血量，对原发病灶作手术处理（三）扩充血容量大部分休克治疗的共同目标是恢复组织灌注，其中早期最有效的办法是补充足够的血容量不仅要补充已失去的血容量，还要补充因毛细血管床扩大引起的血容量相对不足，因此，往往需要过量的补充，以确保心排血量休克治疗的早期，输入何种液体当属次要，即使大量失血引起的休克也不一定需要全血补充，只要能维持HCT＞30%，大量输入晶体液、血浆代用品以维持适当的血液稀释，对改善组织灌注更有利。主要目的是防止水电解质和酸碱平衡紊乱，防止系统和脏器并发症，维持能量代谢、组织氧合和胶体渗透压

常用制剂有

1.血浆代用品右旋糖酐和403代血浆、706代血浆、血定安等均能提高血浆胶体渗透压，增加血容量，一般500—1000ml，尽量不超过1500ml

2.晶体液生理盐水、林格氏液、葡萄糖盐水、高渗盐水等

3.人血胶体物质血浆、白蛋白4.全血应严格掌握输血指征，急性出血量＞30%充分扩容的指标颈V充盈度皮肤色泽尿量30~100ml/h意识Hb-125-140g/LHCT-35%-40%动脉血压和脉压MAP-80mmHgHR＜100次/minCVP5-12cmH2O（四）纠正酸中毒

重度休克经扩容治疗后仍有严重的代谢性酸中毒时，需使用碱性药物，用药后30--60min应复查动脉血气5%碳酸氢钠，可以静滴200ml左右（五）血管活性药物的应用1.缩血管药物

目前主要用于部分早期休克病人，短期维持重要脏器灌注为目的，也可作为休克治疗的早期应急措施，不宜长久使用，用量也应尽量减小。常用的药物有间羟胺8-15ug/(kg.min)、多巴胺5-15ug/(kg.min)、多巴酚丁胺5-10ug/(kg.min)、去甲肾上腺素0.5-1.0ug/(kg.min)，逐渐调节至有效剂量。2.扩血管药物

适用于扩容后CVP明显升高而临床征象无好转，临床上有交感神经活动亢进征象，心排血量明显下降，有心衰表现及肺动脉高压者。常用的药物有酚妥拉明、苯苄胺、阿托品、山莨胆碱、硝普钠、硝酸甘油、硝酸异山梨酯、氯丙嗪，使用前提是必须充分扩容，否则将导致血压明显下降，用量和使用浓度也应从小开始（六）改善心功能心功能障碍既可是休克的原因，也可是休克的结果，尤其是休克的中晚期或原有心脏病者。可适当使用强心药多巴胺、多巴酚丁胺兼有缩血管和强心作用，可以选用必要时可予西地兰0.2-0.4mg，缓慢静注，可以增强心肌收缩力，减慢心率需要注意的是，休克时心肌缺氧，对洋地黄制剂的敏感性增加，易致心律失常等中毒反应（七）其他药物的应用1.肝素和低分子肝素

在重度休克病人，尤其是DIC倾向时，适当使用肝素0.5---1mg/kg/次，每6-12h一次可以防止DIC的发展，还可防止红细胞聚集，改善微循环，用于各种动静脉血栓栓塞性疾病导致的休克并可以预防深静脉血栓2.肾上腺皮质激素用于休克的作用主要有：阻断a受体兴奋作用，使血管扩张，降低外周血管阻力，改善微循环保护细胞内溶酶体，防止溶酶体破裂

增强心肌心肌收缩力增加心排血量增进线粒体功能和抑制粒细胞系统活化促进糖易生，使乳酸转化为葡萄糖，减轻酸中毒

目前只主张大剂量短程应用，地塞米松0.1-0.3mg/(kg.d)、氢化可的松10-30mg/(kg.d)，最多使用3天，要注意控制感染，预防消化道出血休克的处置目标

迅速确定休克状态纠治休克动因纠治休克的继发损害维持生命器官功能发现并纠正加重休克的因素休克复苏的最佳评估指标

传统指标：血压、尿量

目前多数推荐血乳酸（BL）测定：2.0mmol/L(12mg/dl)—正常值4.0mmol/L—可救治

8.0mmol/L—死亡率90%过敏性休克一、过敏性休克的定义：系人体对某些生物制品、药物或动物性和植物性致敏原发生过敏反应。

二、过敏性休克的病理生理

致敏原＋抗体

致敏细胞

5－羟色胺、组胺、缓激肽周围血管扩张血浆渗出喉头水肿支气管痉挛血容量相对不足胸内压升高回心血量减少心排血量减少血压下降休克三、过敏性休克的临床表现：

呼吸道症状：胸闷、气短、喉头阻塞感，继而呼吸困难、窒息感、发绀等。

循环衰竭症状：心悸、皮肤湿冷、脉细弱、血压下降与休克等。

神经系统症状：头晕、乏力、眼花、神志淡漠、烦躁不安、大小便失禁、意识障碍、抽搐、昏迷等。

消化道症状：恶心、呕吐、食管梗阻感、腹胀、肠鸣、腹绞痛或腹泻等。

皮肤粘膜症状：一过性皮肤潮红、瘙痒；口唇、舌部及四肢麻木感，继之出现各种皮疹，重者可发生血管神经性水肿。

四、过敏性休克的抢救：就地抢救！一般处理：平卧位，保持呼吸道通畅，吸氧，快速补液：去除过敏原，若休克发生于药物注射中，应立即终止注射。必要时心肺复苏术。

肾上腺素：立即皮下或肌肉注射0.5～1mg，有静脉通道者可静注，如不见效3~5分钟后重复注射。同时监测血压！

糖皮质激素：氢化可的松200～300mg＋5％葡萄糖500ml内静滴或地塞米松10mg静注。

应用升压药：经上述处理后，血压仍低者，应给予缩血管药。一般常用阿拉明20～60mg＋5％葡萄糖500ml内静滴。

其他抗过敏药：10％葡萄糖酸钙10ml稀释后静注，非那根25mg肌注。

治疗并发症：过敏性休克可并发肺水肿、脑水肿、代谢性酸中毒等，应予积极治疗。

过敏性休克抢救步骤过敏性休克0.1%肾上腺素0.5～1.0mg静注，必要时重复抗组胺药：如非那根25～50mg肌注保证呼吸道通畅，必要时气管切开，吸氧氢化可的松200～400mg加入100ml葡萄糖液中静酌情选用血管活性药六、监测、护理呼吸系统监护循环系统监护神经系统监护肾功能监护其他常规护理（一）呼吸系统监护

应保持呼吸道通畅，及时吸取分泌物，行高流量给氧配合医生行气管插管或气管切开呼吸机辅助呼吸持续血氧监测,定时抽取动脉血查血氧血气分析是判断肺功能的基本指标，PaO2正常值为80-100mmHg，PCO2正常值为35-45mmHg,评价PaO2时必须参考氧合指数（动脉氧分压与吸入氧浓度比值）（二）循环系统监护1、监测心脏功能持续心电监测患者心率、脉搏、心律，无创血压、脉搏氧饱和度。2.血流动力学监测：中心静脉压测定（CVP）S-G漂浮导管测定肺动脉楔压（PAWP）和肺毛细血管楔压（PCWP）

休克指数(脉率/SBP)正常0.5，>1.0-1.5提示休克，>2提示严重休克

中心静脉压CVP即接近心脏的大静脉压力CVP正常值为5-12cmH2OCVP＜5cmH2O表示血容量不足CVP＞15cmH2O表示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加CVP＞20cmH2O提示有充血性心力衰竭中心静脉压与补液的关系中心静脉压血压原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给强心药,纠正酸中毒,舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验补液试验

100-200ml等渗盐水在5-10分钟内快速滴入1、如血压升高,CVP不升高，提示血容量不足,可再增加输入量；2、如CVP立即上升3—5cmH2O，血压不变，说明血容量已足，心功能不全，应予强心治疗。CVP监测要点1.患者体位改变时，测压前应重新调整零点2.测压时，应先排尽测压管中的气泡，防止空气栓塞3.保持测压管道的通畅。4.不宜在测压的静脉通路输液瓶内加入血管活性药物及其他急救药物或钾溶液CVP监测要点5.在患者平静的状态