肝门胆管癌病人的围手术期护理.2ppt

肝门部胆管癌病人的围手术期护理杨薇华概念肝门部胆管癌(hilarcholangiocarcinoma，HCCA）,是指累及胆囊管开口及以上的上1／3的肝外胆管，并常扩展至肝管汇合部和一侧或双侧肝管的癌，是肝外胆管癌的主要类型，以迅速进行性加重的梗阻性黄疸及肝脏肿大为主要临床表现。病因：尚不明确，但大量研究表明与胆管结石、原发性硬化性胆管炎、先天性胆管扩张症、慢性炎性肠病、胆管空肠吻合术后及肝吸虫等有关，还与乙肝、丙肝等有关。病理分型：乳头状癌、结节状癌、弥漫性癌临床特征：HCCA起病隐匿，缺乏典型的临床症状。临床上常以无痛性黄疸作为HCCA的首选症状，以患者出现黄疸的时间作为疾病开始的时间，但实际上在黄疸出现之前，患者常有一段时间非特异性的上消化道症状而被误诊为“慢性胃炎”、“慢性胆囊炎”及“黄疸型肝炎”等.临床表现

1黄疸：大部分病人表现为进行性加重的黄疸，尿色变黄，大便颜色呈灰白或白陶土色。2腹痛:表现为上腹部饱胀不适、隐痛、胀痛或绞痛，可向腰背部放射，常伴皮肤瘙痒、恶心、厌食、消瘦乏力等症状；合并感染时可出现急性胆管炎的临床表现。3胆囊改变：肿瘤发生在胆囊以下胆管时，常可触及肿大的胆囊，Murphy征可呈阴性，当肿瘤发生在胆囊以上胆管和肝门部胆管时，胆囊常缩小而不能触及。4肝大：部分病人可出现肝大，质硬，有触痛或叩痛，晚期病人可在上腹部触及肿块，可伴有腹水和下肢水肿。5.皮肤瘙痒:可出现在黄疸出现的前或后，也可伴随其他症状如心动过速、出血倾向、精神萎顿、乏力和脂肪泻、腹胀等，皮肤瘙痒是因血液中胆红素含量增高，刺激皮肤末稍神经而致。辅助检查1．实验室检查：主要表现为梗阻性黄疸的肝功能异常，如胆红素和碱性磷酸酶的增高等。2.B

超是诊断肝门部胆管癌的首选方法3.CT

扫描的图像比较清晰，增强扫描可使组织结构更为清楚。4.磁共振成像(MRI)

及磁共振胆胰管成像(MRCP)

MRI

能显示肝门部软组织阴影及肝实质的改变，结合CT能明显提高肝门部胆管癌确诊率，并能在不同方位显示血管受累情况。5.经皮经肝穿刺胆道造影或引流(PTCD)、内镜鼻胆管造影或引流(ENBD)病例

患者张依云女62岁反复右上腹胀痛，皮肤眼白发黄3天，门诊拟“胆管结石、胆囊结石”收住入院。入院时T:36.3/度，P：62次/分R：18次分BP：136/80mmh。查体：神志清，皮肤黏膜黄染，腹软，墨菲氏征阴性，无压痛及反跳痛。2011年10月5日我院MRCP示：胆道高位梗阻伴肝门部软组织影灶，考虑肝门胆管癌可能。入院后完善各项相关检查，予护肝，营养等对症治疗，于2011年10月17日在全麻下行“肝门部胆管癌切除术”，术后诊断为：肝门部胆管癌，术后转入重症监护，于10月18日转回我科，带回腹腔引流管2根吸出血性液体共约30ml,T管引流出褐色胆汁，胃管吸出黄绿色液体约15ml,颈穿留置一条，PCA止痛泵2ml/h注入，留置导尿通畅，尿色清，医嘱予一级护理，禁食，吸氧，心电监护血氧饱和度监测，测血糖Q8h,抗炎、补液、护胃、护肝、营养、雾化吸入等治疗。10月18日17:00BP92/50mhg,血压偏低，予暂时夹闭止痛泵，测中心静脉压Q4h,羟乙基淀粉酶500mlivgttst!CVP波动在5.5-14cmH2O,血压波动在收缩压92-131mmgh,舒张压51-63mmgh。10月19日，予停留置导尿，停止痛泵10月20日，予停心电监护，停测CVP，改测血压脉搏Bid10月21日，改二级护理，停胃管10月22日，改流质，停测血糖，肛门已排气，有气喘现象，胸部B超示：双侧胸腔积液，行胸腔穿刺术，引流出血性液体约580ml，于23日拔除胸管。24日右侧胸腔穿刺，引流出血性液体约300ml，胸闷缓解现患者精神好转，情绪稳定，ADL评定3级，生命体征平稳，呼吸19次/分，T管引流出黄色胆汁，腹腔引流管引流出血性液体，留置导尿通畅，尿色略深。术前主要护理诊断疼痛：与胆汁刺激，炎症有关。焦虑：与环境不适应、诊断未明、预后不清、经济困难有关。营养失调：低于机体需要量；与癌肿引起体质消耗、胃肠功能紊乱等有关有皮肤完整性受损的危险：与胆色素沉着刺激皮肤、凝血机制障碍有关。知识缺乏：缺乏对经皮肝穿刺胆管造影（PTC）等检查知识及对手术疾病的相关知识。

自我形象紊乱：与黄疸影响患者外表及自信心有关

术前护理心理护理：观察了解病人及家属对手术的心理反应，根据具体情况给予详细解释，说明手术的重要性及必要性，以消除患者的思想顾虑，使其配合手术治疗改善营养：应注意进食低脂、高糖、高蛋白维生素的饮食，可适当从静脉补给新鲜血和白蛋白、氨基酸等，保持正氨平衡。必要时行深静脉高营养疗法黄疸的护理：黄疸是由于胆汁排泄不畅或并发感染所致，患者均有不同程度的黄疽。严重黄疽会引起全身瘙痒，病人常用力搔抓，易造成皮肤损伤，特别是腹部皮肤损伤，会影响手术切口。我们应给他们剪短指甲，做好解释工作。根据季节不同每日用温清水擦浴，减轻皮肤瘙痒。纠正凝血障碍：肝门部胆管癌因胆道梗阻致肝功能受损较常见，常伴有凝血机能障碍。术前要反复检查凝血酶原时间。在入院后术前静脉注射维生紊k1，每日l次．以改善凝血机制。肠道准备：术前常规灌肠，应用抗生紊做肠道准备。术前1日改流质饮食，术前晚灌肠，手术日晨置胃管、导尿管术后主要护理诊断

1清理呼吸道无效：与术后易形成胸腔积液引起胸闷、气促有关2合作性问题—休克:与胆道化脓性感染，补液量不足有关3合作性问题—水、电解质失衡：与肝肾功能损害、手术创伤有关4疼痛：与手术创伤有关。5体温过高：与手术吸收热有关6自理缺陷：与腹水、体质虚弱、疼痛、各种引流管的放置有关7营养失调，低于机体需要量：与术后禁食、发热、食欲不振、疾病消耗、手术创伤等有关

术后护理呼吸道管理：保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物；给予雾化吸入，定时翻身、拍背，鼓励病人深呼吸，进行有效排痰，出现胸腔积液者行胸腔穿刺引流生命体征监测：持续监测血压、脉搏、呼吸、心率、体温及尿量，若出现血压下降、脉细速、面色苍白等现象，应根据医嘱监测CVP，加快输液速度，补足液体重要脏器功能监测:术后定期监测肝肾功能、血小板、凝血酶原时间、电解质、血气等。营养支持：患者术后短期内不能正常进食，术后给予TPN，做好深静脉输液管道的护理，严格无菌操作，防止感染。血糖监测：因手术创伤较大，病人处于应激状态，肝功能损坏又导致搪代谢紊乱，术后易发生高血糖。用药管理：除高热常规护理外，遵医嘱合理及时应用抗生素，注意无菌操作。疼痛护理：观察患者疼痛部位、性质、程度，如有无压痛反跳痛等腹膜刺激征，结合生命体征，及时发现术后并发症并报告医生，及时处理，同时协助其做好生活护理，减轻患者不适。术后并发症胸腔积液腹腔出血胆道出血腹腔感染胆漏肝功能衰竭等胸腔积液肝门部胆管癌附加肝切除常见的并发症，术后血压稳定后给予半坐卧位；指导深呼吸、有效咳痰及雾化吸入等；密切注意有无气促、胸闷等状况，如胸腔积液量多应行胸腔穿刺，观察引流液的量、色、性状腹腔出血

术后24h内出血可能为术中结扎不牢所致的吻合口出血；术后3～10d出血可能是由于术前黄疸较深、凝血机制障碍、创面广泛渗血或胰瘘、胆瘘等消化液腐蚀创面而致血管糜烂出血。因此，术后应严密监测生命体征变化，观察引流液的量、性质、颜色并记录，发现异常及时报告医生处理。

应激性溃疡出血

由于手术创伤、失血、全麻作用使机体处于应激状态，加上胆盐破坏胃黏膜屏障，胃黏膜屏障防御能力降低，发生胃黏膜糜烂、溃疡及出血。护理上监测血压、脉搏、胃内容物的颜色、性