瘢痕子宫再次妊娠

瘢痕子宫再次妊娠的处理难点分析最新发布的世界卫生组织孕期和围产期保健全球调查结果显示，中国平均剖宫产率高达46.5%，是世卫组织推荐剖宫产上限（15%）的3倍以上，居世界首位

是女性自然分娩能力退化？

剖宫产给产妇带来的风险是否被重视？新生儿今后成长有哪些疾病是在为剖宫产“买单”？

提倡自然分娩降低剖宫产率产科医生责任重大主要内容一、瘢痕子宫形成的原因二、瘢痕子宫再次妊娠的时机和风险评诂三、子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点四、瘢痕子宫孕中期引产的处理难点五、瘢痕子宫分娩时机及分娩方式的选择瘢痕子宫形成原因剖宫产95％以上我国的剖宫产率已由1980年的19.5％上升至1992年的35.3％。九十年代以后呈直线上升，近几年某些地方甚至达到70％。子宫肌瘤剔除子宫穿孔输卵管间质部切除双子宫成形子宫纵隔切除瘢痕子宫对远期妊娠的影响

子宫破裂剖宫产瘢痕妊娠（CSP）胎盘问题分娩方式的影响对胎儿的影响瘢痕子宫再次妊娠的时机和风险评诂

瘢痕形成因素

瘢痕可见与否和妊娠距瘢痕形成的平均月份无关，个体素质和首次造成子宫瘢痕的手术质量才是影响瘢痕愈合及妊娠合并症的关键。强调要提高首次手术质量，尽量减少对子宫尤其是子宫内膜的干扰，缝合子宫切口应对合良好，缝扎适当，止血严密，术后给予抗生素预防感染、宫缩剂和支持疗法，以创造子宫愈合良好的条件。曾蔚越扬泽仁瘢痕子宫妊娠有关问题的探讨中华妇产科杂志1989;24(4)

不同妊娠间隔时间对于妊娠结局的影响妊娠间隔（不管前一次分娩方式）对于母儿结局影响，如过短妊娠间隔会使下一次妊娠时低体重、早产、胎膜早破以及前置胎盘发生率增加；剖宫产后再次妊娠间隔时间对于子宫切口修复的影响，即发生破裂以及与其相关的母儿风险。关天前次剖宫产后至少间隔多长时后再次妊娠对母儿产生的风险少，目前证据还不一致！不同产次对妊娠结局的影响剖宫产次数增加，孕产妇严重并发症发生率增加，但现在无法提出允许剖宫产的次数极限；剖宫产的次数增加，孕产妇发生子宫破裂、前置胎盘、胎盘粘连以及子宫切除的发生率明明显增加。子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点特点

CSP发生率显著升高病因与机制尚不清楚容易误诊误治尚无共识的治疗方案子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点病理学基础子宫下段剖宫产术后3个月，经阴道超声检查测量剖宫产子宫瘢痕的大小与厚度，发现半数以上患者瘢痕处肌层变薄且肌层失去连续性，有微小裂隙存在，即瘢痕愈合存在缺陷。瘢痕处血流呈三角形聚集征。

研究认为子宫瘢痕处肌层缺陷和血管增生可能是形成此症的病理学基础。

一般认为胎盘种植深浅，取决于绒毛组织的侵蚀力与蜕膜组织反应间的平衡，当蜕膜本身发育缺陷或蜕膜层损伤时，绒毛就会显著侵入子宫肌层。由于剖宫产和反复多次刮宫，损伤子宫内膜，引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵在此着床后常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁。

子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点依据受精卵种植的深浅，分为两种类型I型受精卵种植于瘢痕宫腔侧，妊娠囊向宫腔方向生长II型受精卵种植于瘢痕处深肌层，妊娠囊向膀胱腹腔方向生长

AshA,SmithA,MaxwellD.Caesarean,scar,pregnancy[J].BJOG,2007,114(3):253-263.子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点临床表现一、症状1、剖宫产史+流产史+停经史2、阴道流血(39%)

不规则流血突发性大量流血清宫术中发生大量出血3、腹痛(16%)4、晕厥休克

无明显症状,超声检查发现(37%)子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点临床表现二、体征

妇科检查通常无异常发现宫颈形态及长度正常,子宫峡部膨大如有子宫破裂的先兆,子宫可有压痛发生子宫破裂，腹膜炎和内出血体征子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点临床表现三、结局孕囊种植在瘢痕上,在宫颈峡部向宫腔中生长,有可能生长至活产,但增加了植入部位大出血的危险孕囊种植在剖宫产切口瘢痕深部,被瘢痕处的子宫肌层及纤维组织包围,在妊娠早期即可导致子宫破裂或大出血子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点诊断方法1、病史剖宫产史人工流产史2、临床表现3、辅助诊断HCG测定超声检查宫腔镜检查

MRI检查子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点诊断价值超声是首选的影像学诊断技术经阴道超声对于早孕期子宫瘢痕处妊娠的价值很高磁共振对于中晚期子宫瘢痕处妊娠的诊断优势明显，且对胎盘植入有预警作用数字减影血管造影技术为子宫瘢痕处妊娠的介入治疗提供了影像基础子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点治疗难点目前还没有统一的治疗措施及指南治疗方案的选择须遵循个体化原则子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点治疗一、药物治疗1、指征早期CSP并希望保留子宫2、条件妊娠9周以内胚胎顶臀长<10mm

无胎心搏动血HCG<10000U/L3、常用药物甲氨蝶呤（MTX）+米非司酮天花粉+米非司酮子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点治疗4、注意事项密切观察阴道流血情况每周复查超声检查每2周测血β-HCG一次，直至降至正常药物治疗中有发生大出血、子宫破裂可能性药物联合治疗的适用证与风险尚无明确结论,目前指导临床治疗尚有困难子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点手术治疗一、刮宫术

文献总结21例CSP患者，平均血β-HCG水平

17044IU/L，先行刮宫术结果5例（23.8%）痊愈无并发症

16例（76.2%）并发大出血其中需切除子宫者占18.8%，其余均需采取止血措施，包括Folley导管气囊压迫止血，宫颈环扎术等，并需辅助甲氨蝶呤治疗或经腹胎块楔形切除提示盲式子宫钳刮术不应作为CSP的首选治疗

故应慎用子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点二、开腹手术手术楔形切除瘢痕处病灶是一种安全的疗法优点：1、彻底清除切口妊娠组织,避免滋养细胞残留术后血HCG水平也可迅速降至正常(1~2周)2、切除瘢痕周围的微管状结构,修补切口部位,降低再次妊娠发生切口及子宫破裂的风险

3、手术技术要求相对较低,各级医院均可开展缺点：创伤较大,住院时间及恢复时间较长适用于血＞HCG>15000U/L的患者子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点三、腹腔镜手术

腹腔镜手术住院时间短、恢复快的特点适用于病人生命体征平稳、未破裂的体积不大的CSP

手术医生腔镜经验丰富手术方式直接切除瘢痕部妊娠组织先结扎双侧子宫动脉后+瘢痕部妊娠切除子宫切除术（腹腔内积血多，胎盘有植入破裂部位周围血管怒张子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点四、宫腔镜手术优点有助于识别孕囊及种植部位的血管分布有利于准确剥离孕囊及止血准确、彻底地取出子宫切口部位妊娠组织最大限度地避免子宫损伤缺点缺乏大规模样本的研究子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点子宫动脉栓塞术及时快速止血的目的避免子宫切除的严重后果为保守治疗提供安全保障是一种微创、安全、有效、并发症少的治疗方法子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点随访随访内容每周检测血HCG水平直到正常每个月超声检查直到无可见妊娠产物彩色多普勒超声检查切口处子宫壁的完整性子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点预防降低剖宫产率及人工流产率重视剖宫产手术的技术，保证手术质量有剖宫产史的孕妇早孕期应常规行超声检查,排除CSP一旦确诊应尽早终止妊娠子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点我们怎么办？瘢痕子宫孕中期引产的处理难点

瘢痕子宫孕中期引产前的风险评估既往：史多次剖宫产、古典式剖宫产、－－引产过程中发生子宫破裂的机率增大；引产前超声检查：瘢痕处的情况胎盘的位置如胎盘位于子宫瘢痕处或者位于子宫下段覆盖于子宫颈内口处－－剖宫取胎瘢痕子宫孕中期引产的处理难点瘢痕子宫孕中期引产的常用方法促进宫颈软化、成熟－－米非司酮片总量为150mg/服用方法25mg2次/日连用3天；钳刮术－－一般主张在14周内；药物引产－－多用于12~14周，小孕周引产的成功率比大孕