糖尿病酮症完整版本

糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒

糖尿病酮症酸中毒（diabeticketoacidosis,DKA）。好发于1型糖尿病病人（T1DM）。其诱因为感染、创伤、手术、胰岛素治疗中断、暴饮暴食、妊娠及分娩等。

病理生理当葡萄糖代谢紊乱时，使脂肪分解加速，产生大量乙酰乙酸、β-羟丁酸及丙酮，统称酮体，前两者为有机酸；消耗大量碱储备，导致酸中毒；肾脏在排除糖、酮体、有机酸过程中大量丢失水分及电解质，加上恶心、呕吐加重体液丢失，导致脱水与电解质紊乱，严重者可发生不同程度的意识障碍，甚至血压下降、肾功衰竭。【临床表现】

1DKA的表现最常见症状是食欲减退，半数病人恶心、呕吐及乏力、，随着病情发展，上述症状加重，出现头痛、心悸、嗜睡、精神萎靡、烦躁不安、呼吸深速、呼气有酮味（烂苹果味）及昏迷。

2诱因表现如感染等。

3部分病人可有腹痛等类急腹症表现。【临床表现】

1．尿糖、尿酮强阳性。

2．高血糖、高血酮血糖多数在16.8~28.0mmol/L（300~500mg/dl）。血酮体增高。

【实验室检查】

3．血pH<7.25，二氧化碳结合力（CO2CP）<13.47mmol/L（30Vol%）。

4．血白细胞计数增高，且以中性粒细胞增高为主，是由于脱水酸中毒或伴有感染所致。

5．血浆电解质钾、钠、氯、镁可低下、正常或增高，与脱水、血液浓缩及肾功能有关。

【急救处理原则】

1．补液纠正失水，改善体液循环和机体的应激状态，是治疗糖尿病酮症酸中毒的首要措施。

2．胰岛素治疗。

3．纠正电解质和酸碱平衡失调补钾、补钠、补碱。

4．去除诱因、防止并发症（1）防治感染。（2）注意脑水肿。（3）预防心力衰竭。（4）防治急性肾功能衰竭。【急救护理措施】

1．保持气道通畅如有需要进行呼吸支持。

2．建立静脉通道如有条件应建立中心静脉通道，进行中心静脉压监测。

【急救护理措施】3．迅速补液补液速度一般应先快后慢，以尽快补充血容量，改善循环和肾功能。要根据血压、心率、末梢循环状态，决定补液量及速度，对老年病人和心功能不全者输液速度不宜过快，宜在中心静脉压监测下调节输液速度，防止出现心力衰竭。一般失水常可达到体重的10%，24h补液量应在4~6L，前4h是治疗的关键，常补液1~2L，以后每5~6h约补液1L。

3．迅速补液当尿量>40ml/h时，提示严重失水已改善。当血糖降到13.9mmol/L(250mg/dl)时，可给予5%葡萄糖溶液，防止低血糖反应。补液中密切观察心率、血压、尿量和意识情况的变化，治疗后出现烦躁不安、意识变化，可能为脑水肿的前兆。

4．胰岛素应用的注意事项胰岛素是治疗本病的关键措施。①正确使用胰岛素，胰岛素的剂型、用量、速度等，一般酮症酸中毒时只能用短效胰岛素，不可使用中效或长效胰岛素；②主张采用小剂量胰岛素疗法，4~6μ/h，一般不需给予胰岛素冲击量。③控制降血糖速度，不宜过快，治疗中应每2h测血糖1次，根据血糖、尿糖检测结果调节胰岛素用量，了解降血糖的效果，防止血糖反弹；

④血糖<13.9mmol/L，可将胰岛素减为2~4μ/h，并改为5%葡萄糖输入，胰岛素与葡萄糖之比为1：2~4；⑤如果病情稳定，液体量已经补足，血压正常，也可转为皮下注射胰岛素，在停止静脉滴注胰岛素前1h，皮下注射短效胰岛素一次，使静脉用胰岛素与皮下注射胰岛素有重叠过程，防止血糖反弹；

⑥当血酮体正常而pH值仍低于正常，尿酮体仍阳性时，应继续使用胰岛素，同时输入葡萄糖或进食，使代谢逐渐恢复正常。

5．补钾注意事项

DKA病人常在治疗1~4h后发生低血钾，血钾可迅速下降。因此，DKA治疗时，除病人有肾功能不全、无尿或高血钾等暂缓补钾外，一般在开始静脉滴注胰岛素和病人排尿后即可补钾。若有高血钾、尿闭则应严密观察，一旦血钾降低仍需补钾，血钾正常和饮食恢复后仍需口服补钾3~4天。

补钾时应进行心脏监护，根据治疗前血钾水平及尿量决定补钾时机、补钾量，并监测血钾浓度并及时观察尿量变化；严格控制补钾速度，一般静脉补钾速度小于1.5g/h，24h补钾6~18g。监测心率，严密观察有无心律失常、肠麻痹和肌无力等症状。

6．补碱注意事项

一般轻、中度酸中毒通过上述补液和胰岛素治疗可纠正，不必补碱。过早过多补碱，可诱发和加重脑水肿，并可引起低血钾、高血钠等，故补碱应慎重，应严格掌握指征。

补碱过程中应严格控制补碱量以及补碱速度，5%碳酸氢钠100~200ml稀释成等渗溶液（1.4%）后在30~45min内静脉滴入，30min后再测血pH、CO2Cp决定是否再补碱。如pH>7.1、CO2Cp>11.2mmol/L（25Vol%），无明显酸中毒大呼吸，可暂不补碱。

7．病情观察

（1）严密观察体温、脉搏、呼吸、血压变化：严重酸中毒可使外周血管扩张，导致低体温和低血压，并降低机体对胰岛素的敏感性，故应监测病人体温和血压的变化，及时采取措施。迅速大量补液不当时，还可发生肺水肿等并发症，如发现病人咳嗽、呼吸困难、烦躁不安、脉搏加快、特别是在昏迷好转过程中出现上述表现，提示输液过量的可能，应立即减慢输液速度并及时报告医生，必要时可进行中心静脉压监测。

（2）严密观察病人意识状态、瞳孔大小以及对光反射的动态变化：补充大量低渗溶液、补碱不当，都有发生脑水肿的可能。如病人经治疗后神志转清，而后又转为昏迷，要警惕脑水肿。

8．监测尿量：尿量是衡量病人失水状态和肾功能的简明指标，当尿量>40