休克的现代概念

休克的定义休克常见危重症。全球每年丧命可达数百万甚至上千万。社会、交通等的迅速发展，各种事故和意外发生增多，战争和自然灾害带来重大伤害，都使休克发病率上升，病死率仍高。脓毒休克病死率高达30%~50%。大面积心梗并发休克病死率可达80%休克是机体对各种原因导致的有效循环血容量减少和广泛微循环灌注不足引起组织缺血缺氧、代谢障碍及细胞损害病理过程的一种临床反应综合征。休克的病理特点有效循环血容量减少或循环功能不全。微循环功能障碍，各组织器官灌注不足。广泛的细胞、组织缺血缺氧。细胞内环境失调，代谢和功能紊乱。细胞结构损坏，体液因子和细胞因子大量产生释放。重要组织器官受损，脏器功能衰竭。组织灌注不足和细胞缺氧是核心问题。休克的分类病因分类：1.过敏性休克药物、异性蛋白或其他过敏源。2.心源性休克急性心肌梗塞、心肌炎、心肌病、心包填塞、严重心律失常等。3.感染（中毒）性休克各种细菌、霉菌、病毒等病原体感染。4.低血容量（失血、创伤）性休克大量失血、失血浆和失液等。5.神经源性休克脊髓性、脊麻性等。6.其他内分泌性休克（急慢性肾上腺皮质功能衰竭.甲状腺功能低下）、溶血性休克。休克的分类病理生理血流动力学分类：1.低血容量性休克（包括大失血、严重创伤、大面积烧伤等）。2.心脏性休克（包括心源性、心脏梗阻性）。3.分布性休克（包括感染中毒、过敏、神经源性等）。4.心外梗阻性休克（包括肺栓塞、心包填塞、张力性气胸、腔静脉梗阻等）。休克病人的监测心血管系统：心率/律、血压、脉搏、心排量、心脏指数、中心静脉压等。呼吸系统：呼吸频率、血氧饱和度、呼末二氧化碳分压。全身灌注情况：体温、末梢循环、肢端颜色、尿量、动脉血乳酸、胃肠粘膜pH值。其他：肝、肾功能、血液系统（Hb、凝血）电解质、等。休克的诊断典型休克的临床特征：1.血流动力学紊乱——低血压。2.重要脏器（心、脑、肺、肾）和组织灌注不足。典型休克的临床诊断：1.有休克病因。2.有意识或精神改变。3.脉搏细速，皮肤湿冷。4.血压下降（收缩压＜90mmHg或从基础值下降30mmHg或1/3），脉压缩小（＜20mmHg）。休克的早期诊断隐匿性休克：1.没有出现低血压，相反血压可能还会偏高。2.脉搏细速（＞100次/分）。3.皮肤苍白、湿冷。4.精神紧张、焦虑、烦躁不安或精神异常。5.尿量减少。6.胃肠功能不全（肠鸣减弱、腹胀、出血等）。7.动脉乳酸增高。8.呼吸加快。休克的鉴别诊断休克与良性低血压：休克的重要临床表现之一是低血压,但所有低血压的病人未必都能诊断休克。生理情况下,血压的正常变异范围较大。不同年龄.不同性别和不同体质的人,血压正常值可以不同.一般认为成年人肱动脉血压低于90/60mmHg为低血压.良性低血压是一种没有休克病理变化的低血压,与休克有着本质的区别.常见的良性低血压主要包括两种。休克的鉴别诊断1.体质性低血压又称原发性低血压.常见于体质瘦弱的人,女性较多,可有家族遗传倾向.一般无自觉症状,多在体检中发现.收缩血压可仅80mmHg,无重要临床意义.少数患者可出现精神疲倦,健忘,头晕,头痛,甚至晕厥,也有出现心前区重压感,心悸等类似心脏神经官能症.无器质性病变表现,心率往往不快,微循环充盈良好,无苍白和冷汗,尿量正常。休克的鉴别诊断2.体位性低血压是由于体位改变引起的.比如从平卧突然转变为直立；也可因长久站立所致.严重体位性低血压可以导致晕厥。体位性低血压分为特发性和继发性。前者可能为植物神经功能失调,直立时小动脉收缩功能障碍，可能还与肌肉张力下降有关.患者有衰弱感,但无汗,可有大小便失禁,发病突然,无精神兴奋过程。后者可继发于某些慢性疾病或某些药物的影响,发病机理类似。休克的鉴别诊断各类休克的鉴别：尽管各型休克的病理机制.临床表现和一般处理大同小异,尤其到了晚期可能有一个共同通路,但各类休克本身都有自己的特点,在治疗重点方面也有所区别,特别是早期。因此,尽可能搞清楚休克的种类对病人处理是重要的.休克的鉴别诊断1.低血容量性休克有明确的内外出血或失液因素(包括剧烈呕吐.腹泻.肠梗阻和各种原因的内出血等),失血量在15%(750ml)以上,有明显的脱水征，中心静脉压常低于5cmH2O。2感染性休克有感染的证据,包括急性感染,近期手术,创伤,传染病等.有败血症及感染中毒的征象,如寒战,发烧,白细胞增高,核左移,中毒颗粒,核变性等。休克的鉴别诊断3心源性休克有心脏疾患的症状和体征.如为急性心肌梗塞所致,患者有明显心绞痛,心电图有急性心肌损伤的ST-T改变.其它心脏病变心电图也多有ST-T改变或心律失常.心包填塞时可有心电图低电压.CVP升高,心脏指数(CI)下降,肺动脉楔压(PAWP)超过18mmHg。

4.神经源性休克应该存在强烈的刺激因素,例如创伤,疼痛以及其它许多可以导致机体剧烈应激反应的原因.

休克的鉴别诊断4.过敏性休克应该有明确的致敏因素，如给容易致敏的药物(青霉素等)，生物制品或毒虫叮咬等。绝大多数发病急速凶险，1/2病人5分钟内休克，皮肤潮红，血管萎陷。除血压骤降外，还可有过敏性皮肤表现以及呼吸系统症状(喉水肿,支气管哮喘,呼吸困难)。诊断提示致病因素明确,临床症状和体征典型的休克,确定诊断并不困难,但在某些情况下则应特别注意。1.休克早期最早出现的表现往往不是血压下降而是心率加快,精神不安,躁动,不合作.血压可以正常,甚至轻微升高.舒张压的上升更明显,从而导致脉压缩小,容易被忽略,尤其致病因素不十分明确的休克,要特别注意.诊断提示2有明确致病因素的患者,如果出现休克的最早期表现,应注意加强监测.可以根据条件进行CVP,或漂浮导管监测.尿量监测是必须的.动态观察各项指标对确定诊断十分有用,一旦发展趋势符合休克的表现,即应毫不犹豫地做试验性治疗。3休克的临床分期和分度是人为划分的,实际临床不一定完全符合.症状,体征可以相互穿插交错,不能硬性逐条对证,也不可能每条都具备,确诊时要灵活掌握。诊断提示

4致病因素的寻找和明确对休克的诊断和治疗非常重要.休克原因不明时,夏秋季要注意中毒性菌痢,尤其在儿童,及时做肛拭子检查,有利于明确诊断；冬春季要注意流脑和中毒性肺炎.这些传染性疾病,越是临床不典型越容易合并休克.在老年人要警惕心源性休克和肾上腺皮质功能减退导致的低血压.5血压.心率的变化与组织灌注情况相结合,对休克的诊断才有意义,注意不要片面强调某一方面.休克的治疗原则治疗时间：休克是临床上的一种紧急情况,应该抓紧时间进行救治.有效治疗越早,遏止病情发展越快,对病人预后越有利。治疗时间窗8~12小时。

1一般措施(1)体位通常取平卧位.必要时头和下肢均抬高20度左右,以利于呼吸和下肢静脉回流.(2)保持呼吸道通畅(3)吸氧可用鼻导管法或面罩法.氧流量4L/分钟左右.(4)维持比较正常的体温低体温时注意保温,高烧时尽量降温.(5)尽量保持病人安静避免人为的搬动.可用小剂量镇痛,镇静药,但要防止抑制呼吸和循环.休克的治疗原则2病因治疗：

休克几乎与所有临床科室都有关联.各型休克的临床表现及中后期的病理过程也基本相似,但引起休克的原因各异.根除或控制导致休克的原因对阻止休克的进一步发展十分重要.尤其某些外科休克病人,如活动性大出血,肠扭转肠坏死,消化道穿孔,腔隙感染,急性心包填塞等,任何措施莫过于积极进行手术,彻底根治病因,有时就地手术可能获得非常好的效果.休克的治疗原则3液体复苏大部分休克治疗的共同目标是恢复组织灌注.早期最有效的办法是补足血容量,不仅要补已丢失的,还要补充毛细血管扩张引起的相对不足.往往需要超量补充。心源性休克最好在监测肺动脉楔压的指导下输液。输入速度和量,应根据具体情况和病人反应而定.此时CVP和PAWP监测非常有意义.血压回升,心率减慢,尿量增加是好兆头,动态观察十分重要.