老年人术前准备与评估

老年骨科患者围手术期评估与管理Contents老年骨科患者的特点1术前手术耐受力评估2术前准备及处理3术后处理4小结5随着社会文化的进步，医疗水平及生活质量的提高，人类的预期寿命不断延长，老年人比例正逐年递增。我国近3年7O岁以上的患者每年以26～3O的速率增长。老年人由于运动机能退化，反应迟钝，容易受伤，同时老年人群普遍存在的骨质疏松症使得外伤后骨折发生率大大增高。老年性骨质疏松性骨折的发病率在5O岁以后随年龄的增加而按指数比例上升。老年退变性疾患如骨性关节炎、颈椎病等发生率也不断上升。由于对生活质量及功能要求的提高，越来越多的老年患者需要医疗帮助。为了降低老年患者的病残率和死亡率，恢复肢体功能和生活自理能力，多数学者主张积极手术治疗和早期功能锻炼，以改善患者的预后。一、老年骨科患者的特点老年骨科患者并发症多，以脑血管系统、呼吸系统、内分泌代谢系统、神经精神系统为主，常有两种以上并发症同时存在。老年患者器官储备功能及内环境稳定性下降，尤其是肾脏储备功能下降，容易发生全身代谢及水、电解质紊乱。一、老年骨科患者的特点尽管术前肾功能正常，对于高龄患者，由于肾脏储备功能已然下降，再加上创伤和手术的影响，术后常造成肾功能损伤，表现为少尿、无尿、尿素氮、肌酐增高等。由于高龄患者处理钾能力低下，部分患者术前就有低钾血症，静推速尿容易造成血钾进一步降低。但由于手术组织损伤，细胞内钾释放入血，造成术后前2天血钾正常的假象，若术后未注意及时补钾，往往造成严重低钾。高龄患者饮食减少，术中失血及术后使用速尿，变可造成钠的大量丧失，电解质严重紊乱。一、老年骨科患者的特点

老年患者多伴有骨质疏松。60岁以上髋部骨折患者骨密度明显低于同年龄组健康老人，80岁以上高龄患者骨质密度将进一步下降。老年患者一经卧床，骨量急剧丢失，骨质疏松进一步加剧，将会严重影响骨科内固定的放置及稳定性，从而影响手术效果。二、术前手术耐受力评估年龄不是手术的绝对禁忌症，术前应对病情充分估计，并做适当调整、治疗和准备。心脏功能评估心功能分级：I级：病人患有心脏病但体力活动不受限制。平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状。II级（轻度心衰）：体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，一般的活动可出现上诉症状，休息后很快缓解。III级（中度心衰）：体力活动明显受限。休息时无症状，轻于平时一般的活动即引起上述症状，休息较长时间后方可缓解。IV级（重度心衰）：不能从事任何体力活动。休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重二、术前手术耐受力评估心衰功能的分级Killip分级是用于在AMI（急性心梗)所致的心力衰竭的临床分级。Ⅰ级：无心力衰竭征象，但PCWP(肺毛细血管楔嵌压)可升高，病死率0-5%。Ⅱ级：轻至中度心力衰竭，肺啰音出现范围小于两肺野的50%，可出现第三心音奔马律、持续性窦性心动过速或其它心律失常，静脉压升高，有肺淤血的X线表现，病死率10-20%。Ⅲ级：重度心力衰竭，出现急性肺水肿，肺啰音出现范围大于两肺的50%，病死率35-40%。Ⅳ级：出现心源性休克，收缩压小于90mmHg，尿少于每小时20ml，皮肤湿冷，发绀，呼吸加速，脉率大于100次/分，病死率85-95%。二、术前手术耐受力评估二、术前手术耐受力评估手术禁忌症为：心功能3级以上，严重心衰；新发心肌梗死3个月以内；长期卧床、生活无法自理者；严重骨质疏松不能进行内固定者；重要脏器功能衰竭（主要是心、肺、肝、肾）无法缓解者。我们对有全身伴发疾病的老年患者手术适应征的选择是：心绞痛、心肌梗死和脑血管意外患者病情平稳在3个月以上；糖尿病和高血压病经药物治疗一周后病情基本稳定，糖尿病患者术前空腹血糖小于或等于8.0mmol/L,以6.5-7.5mmol/L为佳，最高不超过11.1mmol/L；高血压患者血压控制在160/90mmHg以下；血红蛋白不低于30g/L;无电解质紊乱。

二、术前手术耐受力评估三、术前准备及处理一准般备（1）术前进行各项常规辅助检查，对于患者一些现存的及潜在的疾病，做到早发现、早预防、早治疗，从而提高手术的成功率，降低术后并发症的发生。三、术前准备及处理一准般备（2）心理准备：骨折一般发生突然，突如其来的疼痛及肢体活动受限，而使病人出现紧张、焦虑、烦躁、怨恨等心理问题，骨折后长时间卧床，生活不能自理或担心预后手术是否致残以及给亲人增加麻烦，经济负担等，因此心理护理贯穿于治疗和康复的整个过程，在日常工作中我们要根据病人文化素质、生活习惯、性格爱好不同，采取不同的交谈方式，耐心倾听病人的感受。三、术前准备及处理一准般备语言应亲切、诚恳、及时向病人提供信息，耐心解答病人提出的问题，对其要求给予关注，使其感受到被关注和重视，通过交流讲解疾病、手术的必要性、预后效果及护理方面的知识，使病人对所患疾病有所了解。介绍手术方式和成功例数，解除病人顾虑，稳定情绪，使病人信赖医务人员，增加信心，密切配合治疗和护理，对晚上不能入睡的病人适当给予镇静、催眠药物。三、术前准备及处理一准般备

（3）注重术前生理机能的训练：训练床上排便，以免术后因疼痛、制动等原因而造成排便困难；进行深呼吸、咳嗽、咳痰训练，预防术后因长期卧床而导致肺部并发症的发生。术前就鼓励患者吹气球，是训练肺活量和呼吸功能简单而有效的方法；指导患者掌握正确的卧位及翻身方法；肢体及关节功能锻炼，指导股四头肌等长舒缩运动、直腿抬高等运动，以促进静脉回流，防止静脉血栓形成和肌肉萎缩，保障早期离床活动。三、术前准备及处理特准殊备（1）心脏功能检查：心电图、心脏彩超、冠脉造影、脑钠肽等检查。脑钠肽同心钠肽一起参与了血压、血容量以及水盐平衡的调节，提高肾小球滤过率，利钠利尿，扩张血管，降低体循环血管阻力及血浆容量，这些均起到维护心功能作用。脑钠肽主要在心室合成，脑钠肽增多说明心室负荷过重或扩张；能很好的反映心室功能改变。心衰时,心脏充血,心房壁收到扩张性牵拉,刺激分泌心房利钠肽.所以该肽的增多和心衰有相关性。依据年龄分层采用不同NT-proBNP截点可将总体阳性预测值提高至88%。结合多种检查结果，检测NT-proBNP对鉴别呼吸困难原因是否为急性心力衰竭有很大帮助。三、术前准备及处理特准殊备排除”截点为300pg/ml，低于此值则急性心力衰竭的可能性很小；＜50岁、50～75岁和＞75岁者的“诊断”截点分别为450pg/ml、900pg/ml和1800pg/ml，高于该截点则急性心力衰竭的可能性很大；如检测值介于上述截点间（“灰区”），应结合其他检查进一步鉴别诊断。三、术前准备及处理特准殊备（2）心肌梗死发作超过2个月，现处于稳定期的患者，应给予扩张冠状动脉药物进行保护性治疗；心功能衰竭，病情稳定至少大于6个月；高血压患者手术前应持续用药，使血压保持在较稳定水平，血压小于或等160／90mmHg；对于严重心律衰竭患者术前应作好相应处理，如安放临时起搏器等；做过冠状动脉造影及置管扩张和安放血管支架的患者，应停用抗凝药物1周。三、术前准备及处理特准殊备（3）糖尿病：糖尿病和骨科疾病关系紧密，创伤、骨折、疼痛、应激等多种因素均可引糖尿病老年患者在围手术期血糖增高。长期糖尿病造成患者易于感染及各种脏器功能的损害，尤其合并心脏疾病时，术中易造成心肌梗死及心脏停跳。但糖尿病并非骨科手术的绝对禁忌证，术前血糖控制在4．5～8mmol／L是安全的。对于血糖难以控制者，可采用胰岛素微量泵静脉维持泵入。三、术前准备及处理特准殊备（4)下肢深静脉血栓形成：老年患者因为活动量减少、血管功能的退化、长期内科疾病及服用激素的影响，血液往往处于瘀滞及高凝状态，加上创伤、手术损伤及卧床的影响，围手术期很容易发生下肢深静脉血栓形成，严重者发生致死性的肺栓塞。因此，对骨科较大手术，尤其是髋、膝部手术，更应按照“骨科大手术深静脉血栓预防指南”原则进行深静脉血栓预防，对疑有下肢静脉血栓形成者，应作相应的检查和准备，并开始进行一系列的预防和治疗。三、术前准备及处理特准殊备（4)下肢深静脉血栓形成：老年患者因