脓毒症的早期集束化治疗

脓毒症的早期集束化治疗

TheEarlyBundleTherapyofSepsis淮北矿工总医院ICU聂保忠1.概述脓毒症是创伤、烧伤、休克、感染等临床急危重患者的严重并发症之一，也是诱发脓毒性休克、多器官功能障碍综合征的重要原因。其来势凶、进展速、病死高，早期均表现为心率增快，体温升高，血压偏低，血象高，呼吸频率加快，尿量减少等，易被临床忽视，延误治疗时机，使病情加重而死亡。我院最多见于：重症感染(尤其肺部)，严重创伤(重度颅脑损伤和多发伤)，各种外科急症等。2.关注和重视脓毒症2.1发病率高全球1800万/Y,发病率3‰。占ICU病人的10-30%。每年增长1.5-9.0%（国外）；原因：人口老龄化及新生儿↑；有创操作↑；生命支持技术提高；高危手术↑；抗生素耐药菌↑；免疫缺陷患者↑；社区和医院获得性感染↑；对该病认识提高。2.2死亡率高30-70%,常发展为MODS→MOF→死亡，高于AMI及某些癌症等。2.3治疗难度大脓毒症休克治疗的国际性指南虽经2001、2004、2008三次修改，仍未定型，很多方法尚未形成共识，有效的手段和药物较少。2.4治疗费用高美国：平均$22100/人；中国：$502-11390/人。3.几个概念3.1SIRS：①T＞38℃or＜36℃;②HR＞90bpm;③RR＞20/m,orPaCO2＜32mmHg,orMV;④WBCcount＞12×109/Lor＜4×109/L.≥2项即可诊断。3.2脓毒症：早期的概念：是致病微生物或其毒素侵入血液或组织引起的中毒；现代的概念：感染所诱发的大量炎性介质释放引起的全身性炎症反应，并不需要血培养阳性或局部感染灶。即：感染＋SIRS。感染：微生物学证实or临床推测存在感染。3.3严重脓毒症：感染＋器官灌注不足or功能障碍，灌注不足表现：血LAC↑、少尿、外周循环障碍、意识状态改变；3.4脓毒症休克：适当液体复苏仍有脓毒症诱发的低血压(SBP＜90mmHg,orMAP＜70mmHg,orSBP↓＞40mmHg)，or需使用血管活性药物。3.5严重感染：全身性感染合并器官功能障碍；=严重脓毒症。3.6感染性休克：全身性感染合并循环功能衰竭；=脓毒症休克。4.早期集束化治疗的概念根据SSC指南，在脓毒症确诊后立即开始并在短期内(6-24h)迅速完成的一组治疗套餐(sepsisbundle)。5.早期集束化治疗的意义5.1将SSC指南中具有明确降低病死率的几项核心内容和治疗措施组合在一起，简化了步骤，便于临床实施，体现了金时银天(goldenhourandsilverday)的理念；5.2规范了脓毒症的治疗行为，降低了死亡率。6.实施步骤和方法分两个阶段6小时复苏集束化治疗；24小时管理集束化治疗。7.6h复苏集束化治疗血乳酸测定；抗生素使用前留取病原学标本；急诊3h内，ICU1小时内开始广谱的抗生素治疗；EGDT(earlygoal-directedtherapy),2001年由River提出，大大降低了脓毒症的病死率。血乳酸(LAC)↑发生在常规血液动力学改变之前，提示组织已有低灌注和缺氧，LAC↑与APACHEⅡ评分密切相关，能反映严重度和预后，LAC＞4mmol/L,病死率80%；现认为乳酸清除率更有意义，（初始乳酸–治疗后乳酸）/初始乳酸×100%，治疗后乳酸为复苏治疗至少2h后测定结果，若乳酸清除率<10%需继续接受治疗。SSC指南建议：在抗生素应用前留取合格的血标本送培养，外周血一份，经深静脉置管抽血一份(置管＞48h)，血量≮10ml；其它分泌物或体液培养亦同。但不能因为留取标本延迟抗生素使用时间。脓毒症确诊后，急诊应在3h内，ICU在1h内使用抗生素，抗生素每延迟1h使用，存活率降低7.6%；早期经验性选用抗生素，结合患者病史、基础疾病、临床症状体征、可能的感染部位、是社区还是医院获得的感染等，原则：选用强效、广谱抗菌素，联合应用，甚至抗真菌药，以覆盖所有可能的致病菌；48—72h后评价：培养＋(血培养阴性＞50%)：根据药敏更换敏感窄谱抗生素；有效：继续使用；无效：更换抗生素。疗程7—10d。EDGT的实施为早期集束化治疗的重点和核心；时间点：1.补液20～40ml/kg仍有低血压；or2.LAC≥4mmol/L(不论血压如何)6