危重症患者的护理与评估课件

重症医学科陈晓瑜危重症患者的评估与观察记录

重症医学科陈晓瑜危重症患者的评估与观察记录1学习内容什么是护理评估快速评估与系统评估观察记录学习内容什么是护理评估2什么是危重症？发病急骤病情危重预后难料什么是危重症？发病急骤3什么是护理评估？

护士通过自己的感官和借助机械、物理手段或借助工具和传统的生物医学检查方法、心理测定等技术对病人进行细致观察与交流以及系统检查，找出机体正常或异常征象,以及心理、社会、家庭、文化、环境、精神等整体状况的一种护理评估方法.什么是护理评估？护士通过自己的感官和借助机械、物理手4危重症患者的评估快速评估：体温T脉搏P呼吸R血压BP心率、心律HR氧饱和度SpO2血糖HCG评估系统评估“ABCDE”法气道（airway）呼吸（breathing）循环（circulation）神经损伤（disability）全身检查（exposure）危重症患者的评估快速评估：评估系统评估“ABCDE”法5观察TPRBP体温低于35℃或突然升高达39℃以上脉搏＜60次/min或＞140次/min出现间歇脉、脉搏短绌等出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人＞40次/min或＜8次/min血压持续＞160/90mmHg以上或血压持续＜90/60mmHg以下或血压时高时低快速评估——生命体征观察TPRBP体温低6快速评估——SpO2第5生命体征原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2

正常值：90-100%。

SpO2监测的影响因素:

1、体温因素:低体温致SpO2降低。

2、低血压肢端末梢循环不良。

3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。

4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。

5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。快速评估——SpO2第5生命体征原理：是通过脉搏血氧监测仪(7快速评估——心率、心律快速评估——心率、心律8快速评估——血糖

更多的并发症和感染机会住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，而导致：死亡率增高大量的临床试验及回顾性资料表明：严格控制血糖可明显降低感染及脏器功能衰竭的发生率减少机械通气时间快速评估——血糖更多的并发症住院危重病人，无论有无糖尿病，9快速评估——血糖正常空腹血糖的范围为3.9～6.1mmol/L,随机<11.1mmol/L警惕三种危象：低血糖危象血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神经兴奋和中枢神经异常（脑缺糖）高血糖危象酮症酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮体升高，代谢性酸中毒）高渗性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明显脱水症状）快速评估——血糖正常空腹血糖的范围为3.9～6.1mmol/10危重症患者的评估快速评估：体温T脉搏P呼吸R血压BP心率HR氧饱和度SpO2神志、瞳孔血糖HCG评估系统评估“ABCDE”法气道（airway）呼吸（breathing）循环（circulation）神经损伤（disability）全身检查（exposure）危重症患者的评估快速评估：评估系统评估“ABCDE”法11气道梗阻的体征打鼾喘鸣吸气性呼吸困难辅助呼吸肌运动谵妄（低氧）发绀气道梗阻的体征打鼾12系统评估——呼吸评估评估方法

——床旁观察评估

——仪器分析评估床旁观察内容:呼吸运动呼吸频率呼吸节律呼吸音系统评估——呼吸评估13异常呼吸的观察－节律异常点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，头随呼吸上下移动，是呼吸中枢衰竭地表现。叹气式呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。异常呼吸的观察－声音异常蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣音。鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声异常呼吸评估异常呼吸的观察－节律异常异常呼吸评估14呼吸评估——仪器分析评估血气监测指标1.（1）PaO280～100mmHg

（2）SaO2953%2.PaCO235～45mmHg3.PH7.35～7.454.HCO3-,AB=SB，243mmol/L5.BE03mmol/LPaO260mmHg为缺氧的治疗点PaCO2>45mmHg为通气不足，CO2潴留；PaCO2<35mmHg为通气过度，CO2排出过多；呼吸评估——仪器分析评估血气监测指标PaO260mmHg为15观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合检查呼吸音评估可能影响呼吸的疾病和临床症状检查呼吸机参数设定是否适当机械通气患者的呼吸评估潮气量（tidalvolumeVT）：6-8-10ml/kg呼吸频率（frequencyf）:14-20吸：呼比值（I：E）:1：1.5～2通气压力（P）：15-20cmH2O吸入氧浓度（FiO2）：40%-60%观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合机械通气患者的呼吸评估潮气16系统评估——循环评估血压中心静脉压周围循环评估失血量的评估系统评估——循环评估血压17快速而有效的判读血压：桡动脉—SBP﹥80mmHg股动脉—SBP﹥70mmHg颈动脉—SBP﹥60mmHg血压的测量快速而有效的判读血压：血压的测量18中心静脉压(centralvenouspressure,CVP)

目的：1、区别循环功能障碍是否由低血容量所致2、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能不全所致3、作为指导输液量和速度的参考指标中心静脉压(centralvenouspressure,19中心静脉压(centralvenouspressure,CVP)正常值：5-10cmH2OCVP﹤2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足（使用扩血管药物CVP）CVP﹥15-20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超负荷（胸腹腔压力增加、使用血管升压药CVP）中心静脉压(centralvenouspressure,20中心静脉压(centralvenouspressure,CVP)中心静脉压(centralvenouspressure,21周围循环评估毛细血管再充盈（﹥2-3s）末梢温度（指端发冷）末梢颜色（苍白、青紫）尿量（﹤17ml/h即为少尿）提示周围循环差周围循环评估毛细血管再充盈（﹥2-3s）提示周围22出血部位及失血量估计肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折1000-3000ml手腕大小伤口500ml胫骨闭合性骨折500ml出血部位及失血量估计肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折30023隐蔽的出血部位胸腔可隐蔽2000ml腹腔至少可隐蔽2000ml腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml隐蔽的出血部位胸腔可隐蔽腹腔至少可隐蔽腹膜后间隙可隐藏24判断有无活动性出血温度——引流管内液体温热性质——鲜红色、血性量——每小时﹥100ml伤口敷料——有无渗血渗液

引流液P、BP监测——首先P上升，BP开始或有轻微的上升，再下降，脉压差小于20mmHg提示休克CVP监测——CVP低，血容量不足生命体征

面颊、口唇、甲床由红润转为苍白—灰白—紫绀手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长尿量减少末梢循环出血的综合判断不要忘记隐蔽性出血的评估判断有无活动性出血引生面颊、口唇、甲床由红润转为苍白—灰白—25系统评估——神经功能瞳孔意识清醒程度系统评估——神经功能瞳孔26瞳孔

⑴正常瞳孔⑵异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大瞳孔27神经系统体征幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重，对侧肢体偏瘫—颞叶钩回疝双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、循环异常—脑疝晚期双侧瞳孔极度缩小，光反应消失—桥脑损伤神经系统体征幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重28神经系统体征双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷—脑干损伤一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚—动眼神经损伤吗啡、杜冷丁、冬眠合剂—瞳孔缩小—瞳孔散大阿托品、麻黄碱神经系统体征双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷—脑干29

意识是大脑功能活动的综合表现正常人意识清楚……正常人

凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。

意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等意识障碍

一般可分为：

嗜睡意识模糊昏睡昏迷意识障碍的程度意识

正意意意识30浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完全丧失外界刺激对一般刺激均无反应对强烈刺激可出现痛苦表情各种刺激均无反应深浅反射各种反射均存在深浅反射均消失生命体征一般无明显改变呼吸不规则，血压可有下降，仅能维持呼吸与循环的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完全丧失外界刺激对一般31Glasgow昏迷分级法反应记分反应记分反应记分

睁眼反应语言反应运动反应自发睁眼4回答正确5按吩咐动作6呼唤睁眼3回答错乱4刺痛时能定位5刺痛睁眼2词句不清3刺痛时肢体回缩4无反应1只能发音2刺痛时肢体屈曲3无反应1刺痛时肢体伸直2

无反应1Glasgow昏迷分级法反应记分反应32全身检查

表情与面容皮肤与粘膜饮食与营养姿势与体位呕吐物与排泄物睡眠全身检查表情与面容33面容的观察病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人面容的观察病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰34皮肤与黏膜皮肤与粘膜——应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿、压疮等情况。

贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀发热病人皮肤潮红湿热；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心源性水肿病人，多表现为下肢肿胀；肾性水肿病人，多于晨起眼睑、颜面水肿。皮肤与黏膜皮肤与粘膜——应观察其颜色、温度、弹性及有无出35呕吐物的观察(1)时间：夜晚或凌晨—幽门梗阻。(2)方式：

中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；

反射性呕吐（消化道疾病所致）—与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。(3)性状：幽门梗阻—宿食；高位小肠梗阻者—伴胆汁；消化道出血者—咖啡样或血性(4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，考虑有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。呕吐物的观察(1)时间：夜晚或凌晨—幽门梗阻。36呕吐物的观察(5)颜色：鲜红色—急性大出血时；咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色—胆汁反流入胃；暗灰色—胃内容物滞留在胃内时间较长。(6)气味：普通呕吐物—酸味；胃内出血者—碱味；含有大量胆汁—苦味；幽门梗阻—腐臭味；肠梗阻—粪臭味；有机磷农药中毒—大蒜味。(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中毒；射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤—前庭功能障碍。呕吐物的观察(5)颜色：鲜红色—急性大出血时；37

危重患者的病情记录

38危重患者的病情记录

危重病人护理记录是护士对住院危重病人医疗护理过程的客观记录，是第一时间内记录临床抢救病人情况和医疗护理工作的重要记录和法律凭证。及时、准确、完整、简要、清晰是书写各项医疗与护理记录的基本原则。危重患者的病情记录危重病人护理记录是护士对住院危39及时

护理记录必须及时，不得拖延或提前，更不能漏记、错记。应按照操作完成的时间先后顺序分别记录每项操作，而不应有同一时间内同时完成多项操作的记录。

应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。及时40准确

记录的内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误，尤其对患者的病情应进行详细、真实、客观的描述。护理记录要客观的记录护士观察到的内容，包括听到的、看到的、嗅到的，不能夹杂护理人员的主观想象。如：护理记