美国的罪犯医疗服务

美国的罪犯医疗服务

一、美国最高法院对囚犯健康保健的要求在美国，为囚犯提供医疗服务被视为宪法规定的权利。尽管美国宪法中并没有明确规定,但是美国最高法院于1976年通过一个案件的判决为监狱和看守所中囚犯的健康保健制度确立了重要的指导,明确了为囚犯提供健康保健是宪法的要求。二、美国的监狱系统为囚犯提供医疗服务的标准和内容(一)社区医疗服务依据美国最高法院的裁决,监禁系统应当为囚犯提供合理水平的医疗保健服务。那么何谓合理水平的医疗保健服务?目前,被广泛接受的政策是为囚犯提供社会标准的医疗服务,即以人们在社区中享受的保健服务水准为依据。但是,不考虑各州依据社区标准服务而进行的各种尝试,各州坚持认为为罪犯提供的医疗服务应当是:必要的,即提供罪犯确实需要的而不是他们想要的;或者相当于保险、政府项目如公共医疗补助或者医疗保险、健康维护组织或者私人机构等的受益人可能在医学上得到的;或者提供的护理是医学上必要的,而不是医学上可以接受的,但允许从业者在个案的基础上作出例外的政策。如华盛顿州罪犯矫正计划规定:(二)有关医疗保险服务的规定为落实宪法和法庭有关指令,各州就如何提供囚犯医疗保健服务制定了详细计划。有关服务计划对健康服务的定义、服务内容、程度等进行了详细规定。如2015年生效的华盛顿州囚犯服务计划1.护士治疗前后的相关服务具体提供包括:麻醉、产房、外科、医疗康复、诊断服务、护士看管、(保护伤口的)外敷料、手术室和相关服务、在监禁期间药物的管理、氧气服务、设备服务、放射、医院服务、放射学、强化看护单元和服务、呼吸系统服务、实验室。2.社区护理环境这些服务仅仅是矫正局所授权的医疗从业者命令或指定的范围。这些服务将由该机构内的诊所或医院提供,除非这些机构不能提供必要的设备或用品,或卫生保健提供者认定疾病的严重程度或服务水平需要显示社区卫生保健设施是最合适的护理环境。具体包括:(1)社区或提供者办公室访问和相关服务,包括诊断、治疗、会诊或第二意见;(2)矫正局卫生保健提供者诊所、医务室和医院访问包括初始评估、诊断、治疗、咨询或第二意见;(3)手术和麻醉服务;(4)物理治疗,职业和语言治疗;(5)放射学、核医学、超声、实验室和其他诊断服务;(6)包扎和外科服务;(7)麻醉和氧气服务;(8)血液衍生品和相关服务;(9)放疗和化疗;(10)健康评估以确定进度或工作的限制;(11)规定的药物。3.为工业和农业提供服务包括怀孕诊断、产前护理、接生、产后护理、并发症护理、理疗服务、有关规定的医院服务,怀孕终止服务。4.其他类型的心理护理(1)精神健康服务;(2)牙科服务;(3)急诊服务;(4)熟练护理和收容;(5)预防护理;(6)药房服务;(7)耐用的医疗设备;(8)视觉服务;(9)听力服务。此外,对于服务内容按照必要程度进行了分级,具体分为必要的医疗服务、在特定情况下的必要医疗服务和非必要医疗服务。另如德克萨斯州的罪犯健康服务计划此外,德克萨斯州也将保健服务按照紧急程度进行了分级:这一级别的服务关系到囚犯的生命和健康,如果不进行服务病情可能快速恶化。如阑尾切除术,深伤口缝合,烧伤治疗,心脏病发作,严重的头部受伤治疗和产前护理。在这一级别中的精神卫生服务包括:精神分裂症、其他精神障碍、精神错乱、双相情感障碍、自杀的风险、或所有需要住院治疗的精神情况。这个级别的服务对所有罪犯都适用。不会立即威胁生命,但是如果不治疗,病人可能会发生严重恶化或者如果不治疗明显降低了以后康复的可能性。如糖尿病、哮喘、高血压、心脏病、可治疗的癌症、免疫接种和舒适护理如绝症后期阶段的护理。这个级别的心理健康护理包括:如痴呆、抑郁症、焦虑障碍、适应障碍、严重的人格障碍。这一级别水平的护理提供给所有囚犯,但不断发展的社会标准和实践指南制约着服务的程度。非致命的情况,但可以提高生活质量,一般不会影响生命的长度的保健治疗。如非癌症的皮肤损伤、白内障切除、髋关节置换和常规疝气修补术。这一级别的心理健康服务包括:如精神发育迟滞、精神抑郁障碍和较轻的人格障碍。三级被认为是基于审查程序基础上的个案处理。这些治疗方法可能对某些人有价值,但是成本效益非常低或无长期利益。这个级别的治疗都是微小的治疗,这些治疗只是加速恢复或提供最低限度的症状减轻或个人的方便。包括文身去除、鼻重建、化妆或整容手术和治疗可以自行解决的疾病如普通感冒。心理健康的例子包括:恋童癖、睡眠障碍、行为障碍。治疗四级情况不是普通授权,然而,在审查程序中可以考虑特殊个案。目前在美国有47个州可以提供核磁共振成像,44个州提供起搏器植入,42个州提供预防牙科,25个州提供器官移植。对于医疗服务,罪犯可以通过以下方式申请:电话报告;向卫生服务部门发送一份书面请求;对于紧急情况,可以向任何员工报告。三、医疗服务付费。在监狱的罪犯一般需要医疗目前,美国囚犯医疗保健服务面临的最大问题就是花费剧增,各州财政压力巨大。在一个机构有关罪犯医疗花费的调查报告中称,在2008年美国44个州中罪犯医疗的花费是65亿,而全部的机构矫正花费是368亿。2001年-2008年之间大部分州的矫正医疗服务费用增长。其中44个州中有42个州花费平均增长49%,10个州监狱医疗花费增长90%或者更多。44个州中有35个州的人均罪犯医疗健康服务花费平均增长28%。导致增长的原因是多方面的,监狱老年人口的快速增加,严苛的判决法律,长期监禁刑、慢性疾病患者的增加如糖尿病和心脏病、传染病如艾滋病和肝炎,精神疾病,物质滥用和治疗,处方药的花费以及因无家而住在监狱或者看守所的病人等等都是导致医疗保健费用快速增长的因素。从2001到2008年,各州和联邦被判刑的55岁或者以上的老年囚犯从40,200人增长到77,800人,增长了94%,而全美监狱人口增长约20万人,只增长了15%,55岁或者以上老年囚犯持续增长,在2011年达到121,800人。老年囚犯更可能有慢性疾病和精神情况,需要更昂贵的治疗、特殊的安置和工作人员的额外培训等。相比一般犯人,老年犯的医疗服务会增加很多,如常见的主要有慢性病诊断、预防保健、增加身体检查的频率。此外还有适当的特殊的营养、饮食护理、特殊住房、用犯人为罪犯提供非医疗援助(如阅读、推轮椅)、人道释放、在收费的罪犯医疗服务中对老年犯免费,还有物理治疗、特别的探视政策、特殊的娱乐或者工作机会、24小时医生探视和勤务,送药(减少老年人步行)等等。患有慢性疾病或者绝症的老年囚犯每年的花费是普通囚犯的两至三倍。面对日益增长的矫正花费,各州要求进行控制医疗服务花费。矫正机构为了既能控制花费,又保证罪犯获得合理水平的医疗服务采取了一系列措施,共同付费项目要求囚犯在看医生、护士、牙医或者申请其他医疗服务时支付小额费用。这些钱通常是取自囚犯在囚禁期间自己保留的伙食或信托基金。犯人付费系统背后的想法是双重的,钱可以帮助抵消监狱的花费,有助于降低不必要的看病,进而降低医疗花费压力,降低罪犯滥用权利。如路易斯安娜州出台的有关罪犯医疗付费政策和程序中规定,对于以下情况罪犯不需要付费:急诊、紧急情况护理(受伤);工作人员发起或者法庭指定的健康保健服务;机构要求的健康保健如接收评估、健康评估、传染性疾病的筛查和跟进;治疗可报告的传染病(不含药);产前/产科;必要的假肢装置;健康教育;员工发起的心理健康评估请求。共同付费的程序:与付费医疗相关的信息分类员工要在罪犯手册中提供给所有罪犯。员工应当确保每个罪犯签署健康保健程序和医疗付费知晓书。罪犯提充账户上面应列出的所有收费服务项目。罪犯提存账户管理人应负责每个付费到相应的罪犯提存帐户。如果罪犯账户中没有钱,罪犯的透支账户不得支付。如果罪犯的钱少于付费账户,账户应当记入借方的整个平衡账户。1997年,就有39个州的矫正局开始实行犯人共同付费医疗保健。其中24个州要求犯人为医疗服务付费或者共同付费,15个州正计划做。14个州依据计算机系统跟踪犯人医疗服务。而俄克拉荷马州矫正局对犯人付费效果的评估中发现,生病电话使用下降了34%,非处方药的使用下降67%,处方药的使用下降49%。而密歇根州生病电话下降了39%-45%。目前许多州的矫正部门利用远程医疗技术以寻求专业治疗来节省专业卫生保健和运输成本。远程医疗允许囚犯和监狱健康保健专业人员与外部专家召开视频会诊。远程医疗让监狱官员可以绕过运送囚犯到医院的高成本和派遣员工送犯人的成本。在监狱单元内安装远程医疗的平均成本在5万美元到7.5万美元之间不等,这取决于所使用的设备的类型以及通信线路是否需要被放置。此外,通过远程通信的医疗成本每小时约60美元。幸运的是,远程医疗设备和传输成本正在减少。美国国家司法研究所的一份报告发现,最初的设备成本可能约15个月收回,之后对大多数使用远程医疗技术的监狱每月可节省14200美元。随着监狱成本继续上升,部分州已经考虑使用私人卫生保健提供者来省钱。2000年,34个州有一些私人化医疗合同和24个州矫正局的健康保健系统完全由私人医疗保健承包商运行。华盛顿政策中心的一份报告表明,将竞争引入到由国家垄断的矫正医疗服务中可以节省州10%-20%的矫正医疗改革账单。老年犯人的数量急剧增加以及身患绝症的罪犯的增多,导致医疗保健费用快速上涨。为削减支出和出于人道的考虑,部分州实行对老年犯和绝症患者的早期释放。有36个州允许某种类型医学或人道释放老年罪犯或绝症晚期囚犯。按照2013年8月12日美国联邦监狱局出台了新的人道释放计划报告书,(1)基于医疗的人道释放。一是绝症罪犯的医疗释放。患有晚期不可治愈疾病的羁押者且生命预期是18个月或者少于18个月的可以申请医疗释放。联邦监狱局要依据初期(晚期)疾病的评估,预后,罪犯其他严重医疗病痛的影响,功能障碍程度(如果有的话)。功能障碍(如限制了日常活动如吃饭和穿衣)不是被诊断为有绝症犯人的必要条件。功能障碍可以作为考虑其再犯能力的因素。二是病情不断恶化罪犯的医疗释放。对患有不可治愈且日渐恶化疾病或者患有一个将不能恢复而且使罪犯日益衰弱的伤痛也可以实行医疗释放。具体要求:完全无能力,即囚犯不能进行任何的自我照顾,完全依赖于床或轮椅;或者能够有限自我照顾,但在清醒时的50%的时间需要卧床或者轮椅。对于这种情况,联邦监狱局的审查包括囚犯的所有认知缺陷(如阿尔茨海默氏症或创伤性脑损伤已经影响了犯人的心理承受能力或功能)。对认知缺陷的囚犯不要求有严重的身体损伤,但可以作为考察犯人再犯能力的一个因素。三是老年犯的医疗释放。对老年犯医疗释放要满足以下条件:年龄在65岁以上;患有与年老有关的慢性或者严重医学病痛的;不断恶化的精神或身体健康的经历大大降低了其在惩教设施发挥作用的能力;常规治疗不能预期实质性改善他们的精神和身体状况;已经服其刑期的50%以上。对于这类罪犯,联邦监狱局在评估其再犯危险性还要考虑以下因素:罪犯实施现有犯罪时的年龄;罪犯实施现有犯罪行为时是否患有这些医学病痛;在判刑时是否患有这些病痛以及审前调查报告是否提到了这些病痛。(2)非医疗的人道释放。一是“新法”老年犯。在1987年11月1日之后(包括当天)被判刑的罪犯,年龄大于或者等于70岁且已经服刑30年以上刑期的。二是其他老年囚犯。年龄在65岁以上已经服刑10年以上或者已经服刑其判决刑期75%以上的老年犯。利用审核程序是用于确定为每个囚犯病人提供医疗服务与程序的必要性和适当性。服务请求由一个专家小组或者由授权的医生进行评估以确定医疗的必要性。一些利用审核系统要求对所有推荐的治疗方法多层批准。利用审核程序的使用已经表明可以通过拒绝不合适的临床服务、批准一个成本更低的替代治疗和防止不必要的住院治疗来有效降低成本。利用审核被认为是首要的节省资源,利用审核程序也经常被指是成本的增长放缓,也称为成本避免。在佛罗里达州矫正部一个有关利用审核程序减少医院支出的总结中指出,在1990年至1991年度和1992年至1993年度,佛罗里达州矫正部门的矫正医疗支出从1190万美元减少到1130万美元,尽管监狱人口日均增加了20%。为遏制已大幅增加的医药费用,部分州用限制一般药的处方选项或低成本药品替代,而不是购买品牌药的方法来控制处方药费。好几个州矫正部的卫生保健系统已经创建了官方批准的药品清单,也称为处方一览表。处方一览表有效限制了提供给医生的药物选择。许多系统都有一个因外部医生指定而替换罗列在他们药物清单上的药物的自动补充的政策。另一种州监狱系统控制药费成本使用的方法是以批发供应或折扣价购买药品。许多州监狱已经联合起来为成为买家群体或财团。这让监狱成为大客户和有更好的价格。如新罕布什尔州矫正部参加了由其他几个州矫正部组成的多州采购团,而由于其参与了这一团体,新罕布什尔州矫正部已经能够以低于批发价格的40%购买药品。为了节省矫正卫生保健费用,几个矫正部门使用优选提供者组织。通常,一个州矫正部门将与同意给予折扣收费或固定折扣率的,或者对所有服务提供接受人均支付的供应商签订合同。许多矫正部门已经与可能在服务价格方面可以谈判或折扣的医院和专业保健提供者建立了网络。此外,矫正部门通过与健康维护组织签订全面医疗保健合同削减成本。签订了合同的公司被期望保持一个固定的预算来满足每个囚犯的卫生保健需求。这种安排旨在通过医疗保健系统管理和责任的转移来管理成本,金融风险因此从矫正部门转移到了公司。根据国家有关矫正部门在1998年的一项调查显示,门诊和急诊医疗费代表了许多州的大部分消费。调查发现,不是提供服务的范围或数量,而是用于提供紧急和门诊护理的方法对服务的花费有最大的影响。矫正卫生保健系统提供紧急和门诊保健使用五种不同的支付模式:在雇员模式中,卫生保健提供者是州矫正部门的雇员;在有偿服务模型中,服务提供商是独立的承包商提供卫生保健服务,支付是以固定的市场利率;在预先商定的折扣有偿服务模式中,付款仅适用于使用的服务并且价格预置低于当前市场利率水平,并经常在协商医疗服务价格;在具体服务人头费模式,矫正部门签订有关服务合同,要提前为服务支付,如牙科或日间护理。此类支付基于犯人的容量或数量上,并且可以是预设的固定数;全面人头率模型需要对犯人的所有医疗服务支付每天固定的费用。调查发现,在提供日间护理服务中,使用人头合同模式是成本较低的模型,人均成本在6.53美元,而全面人头合同在6.99美元,美元和雇佣国家工作人员在7.40美元。对急诊服务中,调查发现,全面人头合同是最便宜的,成本人均平均为3.91美元,员工6.83美元,人头合约7.57美元,优惠的服务费为6.04美元和有偿服务为8.11美元。一般来说,州监狱的犯人来自贫困地区,没有受过良好教育,采取非常不健康的生活方式。通过矫正卫生保健系统提供目前的治疗费用昂贵,而且继续