双保险政策培训

“双保险”政策培训自立自强致高致远

长沙师范学院学生工作处2013年10月25日1.什么是“双保险？”培训内容3.“双保险”的保险范围4.“双保险”理赔须知2.“双保险”的参保缴费一、什么是双保险？“双保险”是指我校现行已经购买的“长沙市大学生城镇居民基本医疗保险”和中国人寿保险公司的“学生平安保险”。1.大学生城镇居民医疗保险大学生城镇居民基本医疗保险：由长沙市医疗保险服务中心统一负责管理，是政府行为，简称“大学生医保”。《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》（国办发［2008］119号）《湖南省人民政府办公厅关于大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的实施意见》（湘政办发[2009]57号）《长少市人民政府办公厅关于驻长高校大学生参加长沙市城镇居民基本医疗保险有关问题的通知》（长政办［2009］22号）《关于调整城镇职工和城镇居民基本医疗保险有关政策的通知》（长劳社发［2009］71号）2.学生平安保险“学生平安保险”属商业保险，简称“学平险”。生均年收费40元，学生意外伤害门诊、住院等产生的医疗费用经“大学生城镇居民基本医疗保险”报销后自己承担部分，还可以在中国人寿再次得到40%左右的赔付补偿。3.“双保险”的好处通俗的理解就是：学生就医产生的医疗费用在《城居医保》报销一次以后，《平安保险》还可以再报销一次。举例说明：以张同学为例：

张同学2010年开学时办理了“双保险”。他当年10月在长沙市八医院（三级医院）住院，总医疗费用7000元，除去“自费部分”的1000元和“门槛费”700元后是5300元。这5300元《城居医保》按50%报销，实际报销金额为2650元。学生本人须承担医疗费用4350元。

出院后，他将《城居医保病人住院结算单》及其它相关资料提供给保险公司。保险公司的第二次赔付方式为：住院总费用7000元－（《城居医保》已经报销的2650元＋自费部分的1000元＋700元门槛费的50%）＝赔付3000元。

这样，《城居医保》为张同学报销了2650元，《健康保险》为张同学报销了3000元，最后张同学只承担了政策自费部分的1000元和门槛费的350元。

二、双保险的参保缴费（一）大学生医保1.参保范围：全日制在校学生2.缴费时间和结算年度：（1）已参保学生续保时间（老生）：每年5月1日至7月31日（2）新参保学生办理时间（新生）：每年9月1日至11月31日（3）大学生的结算年度：9月1日至次年8月31日3.缴费标准：

（1）一般人员：60元/人（2）困难人员（家庭经济困难学生）：50元/人（3）低保家庭（低保户学生）：24元/人（4）三玩人员、重度残疾（二级或以上）：0元/人（二）学平险缴费标准：40元/年三、双保险的保险范围（一）大学生医保的保险范围下列情况不可享受医保待遇：（1）自杀、自残、斗殴、酗酒和吸毒；（2）交通、医疗事故;（3）整形、整容；（4）未经批准在非医疗保险定点医疗机构就医的；（5）其他违法行为导致病、伤、残的。

（二）学平险的保险范围以下情况之一者保险公司不承担保险责任：

（1）犯罪、斗殴、醉酒、无证驾驶或驾驶无有效行驶证件的交通工具导致的意外伤害、自杀、自伤、毒品、管制药品的影响而导致的意外；（2）手术医疗事故、私自服用、涂用、注射药物；高风险运动；

（3）健康护理等非治疗性行为：家庭病床、挂床治疗、洗牙、洁齿、装配假牙、因意外伤害导致的牙齿整容美容、假眼假肢、针灸、理疗、（4）艾滋病、性病、精神病、先天性疾病、遗传性疾病。

（5）本次投保前已患疾病和投保前未治愈疾病；（6）首次参加本保险或未及时续保的投保后90天以内患病直至痊愈的医疗费用；（7）非定点医院的医疗费用（非二级以上公立医院和民营医院）。

学平险不报销普通门诊费用，意外伤害门诊可报销。如是狗、猫等动物咬伤，打疫苗的话，学平险这边只报销50元。四、双保险的理赔须知（一）大学生医保的就医管理1.住院治疗（1）本地住院：在校期间因病住院治疗的，应在长沙市医保中心指定医疗机构就诊，就诊时须携带本人身份证、医保卡到医保科办理住院手续。治愈出院时直接在就诊医院办理出院结算报销手续。（2）异地住院：第一种：学生异地实习、寒暑假及法定假回家探亲期间，因疾病在家庭居住地或实习地的定点医疗机构住院就医的，由当地的医院核实身份并盖章证明，发生的医疗费用由个人垫付，并填报《大学生假期、实习住院申报表》，回校后按要求整理齐所有的报销资料，由学校统一送医保中心办理报销手续。（在公办医院就诊为好）第二种：学生在校期间因疾病需转回家庭居住地治疗的，需填报《长沙市芙蓉区基本医疗保险参保人员异地安置申请表》，经学校盖章证明后，报医保中心审核同意备案后方可回家住院治疗。如不到芙蓉区医保中心备案自行回户口所在地进行治疗，长沙芙蓉区医保中心将不受理此类情况的报销。2.门诊治疗（1）特殊门诊。学生患有特殊病种的，每月1-10号到指定医院办理申请证明；特殊病种经审批后可享受特殊门诊病种待遇，在规定的限额标准内统筹基金支付50%，参保人员自负50%。（2）意外伤害门诊。学生发生意外伤害在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就诊的门诊医疗费用，可由城镇居民基本医疗保险基金支付50%。（3）普通门诊。学生普通疾病门诊可到医务所就诊，治疗费用报销按照《长沙师范学校门诊医疗管理办法》执行。在其他医院门诊发生的费用均由学生本人承担。急诊：急诊抢救死亡发生的医疗费用；参保人员在门诊急诊并在72小时内符合住院标准转住院治疗的，其急诊期间符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用。

住院流程持居民医保卡、有效身份证件等资料病人需住院办理住院手续、治疗达到出院标准出院处持居民医保卡、有效身份证件通过系统结算病人只需交纳个人应交部分出院定点医院（二）大学生医保报销管理1.基本医疗保险待遇（1）住院报销起付标准：社区卫生服务机构100元、一级医院200元、二级医院400元、三级医院700元。（2）住院医保支付比例：一级医院（含社区卫生服务机构）70%、二级医院60%、三级医院50%。（3）特殊病种医保支付费用，标准见《关于新增城镇居民基本医疗保险特殊病门诊医疗病种的通知》和《长沙市大学生医保指南》（4）最高支付标准：一个结算年度内，医保最高支付限额为10万元（包括特殊病种门诊和意外伤害门诊医疗费用）2.报销须知（1）门诊报销：只能在学校校医务室就诊才有报销。（2）本地住院：直接在长沙定点就诊医院报销（住院时需出示医保卡并到该医院医保科备案）（3）异地住院报销所需资料：①参保人的身份证复印件（正反两面）；②医疗费用发票（加盖医院财务盖）；③费用汇总清单（加盖医院公章）；④出院诊断证明（加盖医院公章）；⑤医疗级别证明，即就诊的医院是几级医院，如二级、三级等（加盖医院公章）；⑥如在一级医疗机构（指县级以下区、乡镇、街道卫生院、厂矿职工医院）住院治疗的，需额外提供入院记录、医嘱（需加盖医院公章）；⑦长沙银行的银联卡复印件（复印件需写明“开户行名称、帐号、户名”3个信息）；⑧填写《大学生假期疾病申报表》（此表在长沙师范学院学生工作网站有下载，/show/30,772.html）。⑨意外伤害住院医疗费用报销需额外提供入院记录、医嘱（加盖医院公章）、证明材料，急诊病历。

办理异地住院报销的程序：

学生整理好医疗报销资料后，送给辅导员审阅(需填写《长沙师范学院学生医保报销申请表》,下载地址：/show/23,613.html），再系部学生干事处审核盖章（需填写《长沙师范学校参保学生医疗费用报销汇总表》，下载地址为/show/23,097.html）。最后以系为单位送学工处。（4）意外伤害门诊报销所需资料：①参保人的身份证复印件（正反两面）；②门诊费用发票；③费用汇总清单（加盖医院公章）；④疾病诊断证明（加盖医院公章）；⑤意外伤害门诊病历复印件（加盖医院公章）；⑥如是在异地发生意外伤害还需提供就诊医院的级别证明（加盖医院公章）；⑦长沙银行的银联卡复印件（复印件需写明“开户行名称、帐号、户名”3个信息）；⑧大学生意外伤害门诊申请表（学校盖章，报告受伤的经过、时间、地点，还需留2个以上联系人姓名和联系方式），下载地址为：/show/27,048.html（文件名《城镇居民基本医疗保险意外伤害登记表》）；

办