晕后循环缺血与神经科诊断误区高山

头晕、后循环缺血和神经科医生的某些诊断误区高山中国协和医科大学北京协和医院神经内科神经科门诊头晕/眩晕的病人很多，医生在诊断的过程中往往会犯某些错误，归纳起来有两类错误，错误一是把头晕/眩晕的主要原因归于椎基底动脉供血不足（VB错误二是臆断某些异常检查结果为头晕/眩晕或导致脑供血不足的原医生如果对神经科医生所犯的上述错误不清楚当看到病人在神经科被诊断为VBI就误认为这个病人有VI某些耳科医生的诊断思路这样就大错特错了当然还有其他的一些区我们神经科医生要尽量避免，耳科引起注意。一、VBI已更名为后循环缺血（PCI）2006年中国后循环缺血专家共识[1非常详细地阐述了际上对于PCI认识的过国际上七十年代就已经不再使“颈动脉供血不足，明确颈动脉缺血只有脑梗死和短暂性脑缺血发作（TIA）两种形式，九十年国际疾病分类中也不再使用BI2000年国际卒中权威Caplan教授建议统称“PCI。2006年的中国后循环缺血专家共识号召大家不再使用I这个名称，而统一使用PCI，指的是后循环的脑梗死和TIAVBI与PCI名称的主要差别VBII缺名很重要的一层用意是为了纠正个诊断的内涵和外延因为长久以来BI被滥用了，不是“缺血“供血不足引起的头晕/眩晕都了缺血或供血不足。那么，我国大量中老年人的头晕/眩晕是怎样被诊断为VBI的？临床表现上认为其为既非正常到缺血标准的一种状态并借助颈椎-X光片和经颅多普勒超声（TCD）作出诊断。既非正常又未达到缺血标准在临床上很而这两项辅助检查用来诊断VBI或者PCI又都存在很大的问题。二、颈椎骨质增生不是PCI的主要病因门诊就诊的头/眩晕病人中有相当一是拍过颈椎-X的，尤其是老年人。颈椎-X片报告上常出现的诊断有颈椎曲度变直、椎足在2006年中国后循环缺血专家共识和2009识增生不是后循环缺血的主要病因老年人是否有VBI者其骨质增生的程度没有差别颈椎病不是PCI的主要病因，不能根据颈椎片上的骨质增生就判断病人的头晕/眩晕为颈椎病所的VBI增生呢？但多数病人的骨质增生是不能解释其头晕/眩晕的，因此，对于拍了颈椎-X片有骨质增生的老其头/眩晕同样要认真分析其病因不要漏诊正导致PCI的病因或者更常见位置性眩晕（BPPV）或精神心理疾病。三、TCD不能诊断脑供血不足门诊就诊的头/眩晕病人中，还有相当一部分是做过TCD的。病人常经被头晕/眩晕折久了就诊时坐下的第一句“大夫我头晕，第二句话是“我有脑供血不足。然后就会从包里拿出TCD这样的诊断报告人不相信自己有供血不足。那么，TCD能诊断脑供血不足吗？答案是很明确的，不能。但麻烦的是，有很多神经科医生不知道TCD不能诊断脑供血不足，看到TCD这样报告就认为TCD能够诊断脑供血不足而更严重的问题是写脑血不足TCD报告的操作者不懂得TCD是不能诊断脑供血不足的如果知道的话这个员就不会这样下诊断我们在神经科和TCD操作者中正在积极纠正这些错误，但还有很长的路要走。下面我阐述一下TCD为什么不能诊断脑供血不足。TCD是通过超声检测到在血管中流动的血流，通过计算接收超声波和发射超声波之间的频移，知道血液流动的速度。错误的TCD诊断报告就是操据检测到的血流速度减慢而诊断脑供血。但血流速度和通内的血流量是两的概念速度单位是是内流动的体积，计算体积的时候一定要面积。但TCD只能检测到细管径细的流量小。所以，在不知道管径的情况下，TCD检测到的血流速度值的高低不等于流过这条量的多少即血流度不狭位TCD检测到的血流速度是增快的，然后这个病人的颈内动脉成功地放置了支架，支架后再复查TCD，在狭窄部位检测到的血流速度值较支架前明显减慢通常我们会说血流改善了按照通过这条动脉血流速度的高低来判断血流量的话这个病人成功地放置支架后血流速度下降了难道说流过这动脉的血流量也下了吗？显然是不合理的复血流速度下降是因为狭窄部位的管增是血流速度高低不等同于流过这条动脉的血流量多或少所以TCD根据血流速度的变化是不能诊断脑供血不足的。四、腔隙性梗死（腔梗）或缺血病灶不引起脑供血不足从前面两小节中已经知道老年人的颈椎骨质增生通常不是病人头晕/晕或PCI的病因，TCD仅根据血流速度快慢不能诊断脑供血不足，因此，上述两项最常被神经科医生用来解释病人头晕/眩晕的诊断都不住的或者说都是神经科医生的推测或臆测并无确切证据。在这里还要简单关于腔梗和脑供血不足的问题与上一节提到过很相似的一个门诊现象就是病人就诊时的第一句话“大夫我头晕，第二句话可能就是“我有腔梗。然后就会迫不及待地拿出头颅CT腔大夫你看看怎么疗我的腔梗来治疗我的头晕吧而老项或某几项，头颅CT或者磁共振（MRI）中有几个由于小动脉病变造成的小的梗死灶或缺血并不奇怪些小的梗死灶血灶与病人的头晕/眩晕症状无关，也不引起脑供血不足。所以，耳科医生不要看到病人头颅T报告或者头颅MRI报告有腔隙性梗死或者缺血病灶就担心这个病人是不是脑供血不足造成的头晕这之间没有必然联系。五、脑动脉狭窄与PCI的关系以及PCI的临床表现现代影像技术发展非常快包括脑血管病变诊断的影像某些头晕/眩晕的病人可能做了以下的某几项检查，如颈动脉超声、TCD、磁共振血管成像（MRA、CT血管成像（A）或数字减影血管造影（DSA，有些病人上述检查发现了某一条或某几条动脉有狭窄或闭塞，那么这些动脉狭窄与病人的头晕/眩晕有关吗？或者病人的头晕/眩晕是否由于脑动脉狭窄所导致的供血不足引起的呢？临床上我经科医生也会遇多这样的情况需断。脑循环系统有前循环和后循环。前循环大动脉主要包括颈内动脉大脑中动脉和大脑前动脉如果或大脑前动脉的狭窄或闭塞，通常不会出现头晕/眩晕，因此，即使病人通过上述的某种检查发现有大脑中动脉或前动脉闭塞性病变，也不考虑与病人的头晕/眩晕有关颈内动脉严重狭窄或闭塞后如果有后向前侧枝代偿的存在病人有可能出现PCI的症状后循环大主要包括椎动脉基底动脉和大脑后动脉椎和基底动脉严重狭窄或闭塞的患者能出现PCI，也就是说可能是病人头晕/眩晕的病因。我们知道供应内耳的内听动脉起源于小脑前下动脉而小脑前下动脉是基底动脉的一个分支因此当椎或基脉有粥样硬化性狭窄或闭累及到小脑前下动脉或者心脏源性栓子栓塞了小脑前下动脉就有同时影响到内耳和小脑有的病人甚至先出现孤立性症力有是I但更常见的问题是，如果一个头晕/眩晕的病人通过上述检查发现了后循环大动脉有严重狭窄或闭塞，就能判断是这个病人的病因？并非如此PI常见症状除了头晕眩晕还包括脑干或小脑损害行走不稳或跌倒等查体的时候可发现脑干或小脑损害的相应体征单纯的头晕/眩晕在I患者中少见，往往还伴随其他症状和体征。因此，即使这个头晕/眩晕患者发现后循环有脑动脉狭窄，也不能确定其一定是这个病人头晕/眩晕的病因。六、头晕/眩晕的主要病因不是PCI谈到这里有心的读者一定已经意识到一个到我们神经科门诊就诊的头晕/眩晕患者，我们想要诊断他为PCI或VBI还真不容易颈椎增生不是TCD脑T或磁共振有腔隙性梗死或缺血灶不是前循动脉狭窄塞不是即使发现了狭窄I很少吗？无论不到10%，而且，在前庭中枢性病变中并不都是PCI，由此可见，PCI绝对不是门诊头晕或眩晕的主要或常见病因作为神经科医生万不要轻易给病人下PCI或者VBI的诊断，轻易一个VBI的诊断不但人因如BV得不到诊治，精神心理负担越来越重，从而头晕/眩晕症状迁延不愈。七、PI的主要病因是大动脉粥样硬化性狭窄CI指的是后循环梗死和TIA，其病因诊断遵循我们通常讲的T分型的病因诊断，包括心源性栓塞、大动脉粥样硬化性、穿诊I该按照缺血性卒中安排相应检查进行病因学分类然后才能给予最适当的治疗在美国新英格兰医学中心后循环登记的407例后环梗死病因分析中，大动脉粥样硬化性占50%左右，心源性占20-30%穿支小动脉闭塞占15%左右，其他病因占10-15%。可以看到，PCI的主要病因是大动脉粥样硬化性。八、诊断后循环脑动脉狭窄的方法前面谈到诊断狭窄的方法有很多那么是否无论哪一种方法都可以呢？当然，如果病人做了DSA，那么血管看得最清楚，但大多数到门诊就诊，疑诊PCI的病人医生不会首选DSA检查，因为DSA毕竟有创且需要住院才能检查。更多门诊疑诊PCI的病人我们选择无创或微创的血管影像检查，这些检查包括颈动脉超、TCD、MRA和A动脉超声对颈颈内动脉、颈锁骨下动脉狭窄诊断的准确性很高前还有很多院对椎动脉起始部狭窄的做不到或者准确性欠佳而椎动脉起始是后循环大动脉情况下椎动脉开口的病变还是会被漏诊。TCD通过血流速度和频谱形态的改变可以诊断颅内外大动脉狭窄包括前循环和后循环但TCD对椎和基底动脉狭窄以及闭塞的漏诊率很高这与椎和基底动脉走行迂曲有关，更与的技术有关，因此，在大多数医院TCD即使规MRA检查颅内动脉。增强MRA和A才能够完检查颅内和外动脉，A不仅能观察动脉是否有狭窄，同时还能够观察到颈椎骨质增生是否压迫到椎动脉不同的脑动脉病变诊断方所提供的信息量和强度都是不同的，我们在析血管影像学结果时一定要非常小心。神经科门诊遇到头晕/眩晕的病人非常多，想真正把病因诊断清为神经科医生为VBI也不要轻易把病人诊断为PCI不要把颈椎骨生和腔隙性脑梗死与晕/眩晕生拉硬扯到一起，也要慎重评估脑动脉狭窄尤其是椎和基底动脉狭窄在头晕/眩晕病因诊断值，还要认识到TCD是不能诊断脑供血不足的。当注意了上述各种情况以后，就会发现头晕/眩晕的病因大多真的不是我们科的病而是耳科疾病和精神心理因素所致如果对于上述两科的专科疾病不熟悉么病人该到哪里治就到哪里治不要留在自己手里反复给人治疗所谓的脑供血不足而耽误诊断。参考文献：1.中国后循环缺血的专家共识组.中国后循环缺血的专家共识.中华内科杂,200,45:86-.87.2.头晕诊断流程建议专家组头晕的诊断流程建议中华内科杂志，2009.48:435-437.3.《经多超的断术床用山星中和学出版社，20年1月出版，p38-49.4.KimJS,Isolatedinfrcton