内镜保胆取石术的历史与现状

内镜保胆取石术的历史与现状

胆囊结石是牙科常见病和疑难病。从1882年德国学者CarlLangenbuch完成世界首例开腹胆囊切除术治疗胆囊结石开始，胆囊切除逐渐成为胆囊结石等胆囊良性疾病的标准治疗手段，这期间经历了百余年的大浪淘沙和自我革命长期以来，仅去除结石、不切除胆囊是无数病人的美好愿望。药物溶石、震波碎石莫不如此，但均因治疗效果不确切，渐渐被历史淘汰。然而，近年来，保胆取石的术式在某些医院颇为流行，吸引了许多病人笔者认为，应当从科学证据出发，客观评价这一术式。1英国临床医学、外科医生wickhas及对状况首先，保胆取石是一项有着300余年历史的古老术式，远比胆囊切除术历史久远。在1882年Langenbuch完成胆囊切除之时，英国著名的外科先驱LawsonTait作为胆囊切开取石的引领者，就曾对其竭力反对20世纪80年代中期，英国泌尿外科医生Wickham率先开展了经皮肾镜治疗肾结石的技术，并首次提出了“最少侵袭手术（minimallyinvasivesurgery,MIS）”的概念1989年，英国广播公司（BBC）的科普纪录片“KeyholeSurgery”对Wickham的团队进行了采访报道2保胆取石的临床应用随着技术推广，内镜保胆取石技术进入了评估解读和长期随访阶段（phase3～4），术后的结石复发问题也逐渐引起关注。英国Middlesex医院（即Wickham所在医院）的Donald等几乎在同一时期，LC治疗胆囊结石在更大范围内得到推广普及。1995年，9年前曾参与完成首例内镜保胆取石的Russell医生在参编的一本专著中这样写道：“经皮内镜保胆取石的复发率不确定，相比于LC，在胆囊结石治疗中地位微弱”。多年以后，有研究者对几位内镜保胆取石先驱进行了跟踪报道并回顾了他们的研究历程，发现他们多年以后均已放弃保胆相关研究，投向新的领域3我国胆囊保护石的现状和研究3.1我国保胆取石现状2010年，王惠群等保胆取石由国外学者首创并逐渐抛弃，但在引入我国后却得以“发扬光大”，这一巨大反差值得关注与思考。3.2保胆取石术中的热点问题重新审视保胆取石的相关文献，笔者发现有诸多问题值得进一步商榷，主要包括以下几个方面：（1）相关医生及媒体对保胆取石的宣传和解读有失偏颇。（2）保胆取石的病人选择及手术操作的合理性存疑。（3）保胆取石相关临床论文的规范性、科学性欠妥非个别现象。（4）保胆取石术后长期随访数据仍然匮乏，对继发癌变的问题认识不足。首先，我国病人和家属对“微创”概念存在普遍的认知“偏离”。“微创”一词是Wickham提出的“minimallyinvasivesurgery”一词的翻译，现有中文电子文献数据库中最早提及“微创”一词来源于一篇关于经胆囊镜取石的译文其次，保胆取石绝不可能做到所谓的“无创”。镜下取石操作可能造成胆囊黏膜损伤，部分病例还须撕开或切开黏膜取石，胆囊亦需建立创口并缝合，这些局部创伤、炎症渗液及瘢痕会不会成为结石复发甚至癌变的始动因素？在取石、碎石过程中存在结石碎片进入胆总管的风险，即使胆道镜可以进行进一步检查和清理，但手术的复杂性明显增加，对器械也有更多的要求。与LC相比，行保胆取石的病人需同样面临全身麻醉和手术的相关风险（胆囊穿孔、感染、胆漏、切口并发症等）。此外，尚无研究结果证明，取出结石后，胆囊的炎症过程及结果可以逆转。近年来已出现保胆取石后胆囊癌变的事实，必须予以重视。再者，保胆取石手术的病例选择尚缺乏科学性较强的证据。长期以来，无症状胆囊结石应如何处理存在较大争议。2016年的欧洲肝病学会指南中指出，整体而言，无症状胆囊结石人群随访20年，80%的病人可仍无症状表现，每年出现症状的比例为1%～4%，因此不推荐行预防性胆囊切除术，定期随访复查即可胆囊功能正常经常被内镜保胆取石者视为病人选择的依据之一，但何为胆囊功能正常并无权威、规范的定义。2010年的一项综述分析了53篇保胆取石中文临床研究，对提及要求胆囊功能正常的文献进行分析：5篇仅表述“胆囊功能正常”，9篇表述“口服胆囊造影显示胆囊浓缩功能良好”，15篇表述“收缩试验证实胆囊收缩功能良好”。对何谓“良好”普遍缺乏量化标准，脂肪餐后胆囊收缩程度标准不明确、不统一在我国保胆取石相关的临床共识中，保留胆囊的相对适应证包括：（1）急性、亚急性期胆囊炎合并胆囊结石。（2）胆囊充满型结石。（3）白胆汁、胆囊萎缩。（4）胆囊壁间结石。（5）胆囊腔内分隔此外，无论是保胆取石术中还是术后，胆囊癌变的问题往往被忽视或低估。由于仅取石不切除胆囊，术后无法获取胆囊病理，即使胆囊已发生癌变也无法检出。作为保胆取石的倡导者，北京某医院就曾报道过5例与该手术相关的隐匿性胆囊癌3.3随访情况及结论真实、科学、规范、严格的研究设计是临床研究的基石。然而，回顾保胆取石的大部分文献，很难判定其数据是否真实、统计是否合理、结论是否可信。上述分析了53篇保胆取石中文文献的综述显示，其中无一项前瞻性研究，23篇为非核心期刊，有16篇所谓的“对比”研究随机分组概念含糊，甚至文章内容雷同、数据接近。在随访资料中，仅2篇报道了随访率，但失访率极高；普遍随访时间短：最短2～8周，鲜有随访>5～10年的报道；随访方法不严谨：以电话问病人的情况居多，无确切的B超结果；随访结局指标不完善：绝大多数仅评估结石复发，鲜有涉及症状改善、远期癌变等内容。此外，统计学上更是错误百出，随访截止时间和失访比例没有描述，根本无法得出准确的复发率在此，笔者以两篇代表性的文献为例，探讨保胆取石研究设计方面存在的问题。第一篇是近30年来为数不多的发表于国内权威外科学期刊的论文再看另外一篇近期发表于SCI杂志的论文，算是我国内镜保胆取石者近年来发表的最好成果基于“保胆取石”病人翔实的临床数据进行严格的长期随访值得称许，但以这两篇论文为代表，可以看出方法学缺陷、数据缺失偏差、统计学错误在保胆取石的文章中并非个别现象。这也导致所谓的大样本研究在方法学上不够严谨，这样的研究结论也易对广大病人群体甚至同行带来认知偏差。笔者赞同基于循证医学理念对“保胆取石”的临床研究进行严格的系统评价，但是否可以进行数据合并与Meta分析，是否可以基于这些结论进一步制订临床指南，值得商榷。3.4保胆取石术式的临床研究及应用100多年前，Langenbuch在认知落后的年代，提出了朴素的“温床”学说：胆囊不仅含有结石，还能生长结石。现如今，这一假说被进一步证实和细化。从局部来看，“温床”可视为胆囊结石形成的复杂生化、免疫和动力环境。胆囊黏膜层及胆汁中的黏蛋白（mucin）及黏蛋白凝胶（mucingel）不仅是促进胆固醇成核、结晶的重要因子，还是结晶沉积的温床如今，内镜保胆取石术式在国内仍有市场，可能会误导大众盲目遵循情感偏好而非科学证据选择治疗方式，为其“照镜子、正衣冠”迫在眉睫。对于这一项疗效不确切、适应证和禁忌证不明确的有创全麻手术，亟需在医院管理部门监督下，进行严格的临床研究管理和数据库管理；在医疗协会及医政机构监管下，进一步规范行业标准，明确开展资质，让医患双方理性、慎重选择I