放射诊疗许可校验申请表

放射诊断允许校验申请表-(1)1/9放射诊断允许校验申请表〔〕填表日期： 年 月 日2/9填写说明一、填写此表前，请认真阅读相关法律、法例及申报受理的规定。二、本申请表由申请校验的医疗机构填写后报上司卫生主管部门。医疗机构名称、地点和法定代表人应与执业允许证或营业执照完好全都。三、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。四、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。五、申请资料应使用A4规格纸张打印〔中文使用宋体小 4号字，英文使用12号字〕，申报的各项内容应真实、完好；申请资料的复印件应当清楚并与原件全都；申报资料一式二份，逐页加盖申报单位行政章或骑缝章。六、凡文字后有□者，应入选择与申请内容符合的方框中打√ 。七、射线装置的“主要参数”是指 X射线机的电流〔mA〕和电压〔kV〕、加快器线束能量等主要性能参数。八、非密封型放射性同位素工作场所级别依据相关标正确立，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。3/9九、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当依据相关标准计算得出。4/9放射诊疗许可校验申请表医疗机构名称法人代表联系人允许证编号

地址邮编电话 传真放射工作人员数有效期

年 月 日至

年 月 日许放射治疗□许□立体定向〔X刀〕治疗□可目项 立体定向〔γ刀〕治疗钴-60机治疗□目后装治疗□□医用加快器治疗□质子治疗

X射线机治疗□□□ 敷贴治疗□中子治疗□ 重离子治疗□其余放射治疗工程□核医学□PET影像诊断□ γ骨密度丈量□CT-PET影像诊断□SPECT影像诊断□

籽粒插植治疗□放射性药物治疗□γ相机影像诊断□ 其余核医学诊断工程□介入放射学□DSA介入放射诊断□

其余影像设施介入放射诊疗□5/9X射线影像诊断□X射线CT影像诊断□CR影像诊断□DR影像诊断□其余X射线影像诊断□

乳腺X射线影像诊断□一般X射线机影像诊断□牙科X射线影像诊断□提 1、《放射诊断允许证》正、副本；《医疗机构执业允许证》副本 □交资 2、校验周期内放射诊断工作总结； □料 3、放射诊断设施、防范用品清单、人员一览表及改动状况 □4、校验周期内放射工作人员的个人剂量监测报告； □5、校验周期内放射工作人员的安康检查报告； □6、校验周期内放射工作人员参与培训证明资料及执业证书、职称证书复印件；□7、校验周期内放射诊断设施的防范、性能检测报告； □8、放射大事发生与办理状况； □9、卫生部门要求供给的其余资料。 □申报单位保证书本单位保证：本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法、有效，切合国家相关标准、标准和规定。假设有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并肩负由此所造成的全部结果。法定代表人〔署名〕 单位〔公章〕年 月 日射装置名

生产 设施 主要 所在线 称 厂家装

编号 参数 场所6/9置非密最大等效最大等效封核素名用途物理日操年操操作场称状态所型作量作量放(Bq)(Bq)射性同位工作场所甲级乙级丙级素个数)□() □() □()密活度活度测生产厂核素名称所在场所封(Bq)量日期家型放射性同位素7/9放射源活含 核 活 度密 装置名 生产 所在编号 型号 素 度 测封 称 厂家 场所名(Bq 量源 称 ) 日装 期置申请单位建议 法定代表人〔署名〕 申请单位〔公章〕年 月 日审察机构经办人(签章) 审察机构(盖印)建议年