侧脑室钻孔外引流联合腰大池持续引流术治疗高血压脑出血破入脑室铸型的疗效分析

侧脑室钻孔外引流联合腰大池持续引流术治疗高血压脑出血破入脑室铸型的疗效分析

高血压脑出血（ihs）已成为危害人类健康的主要疾病。为中老年人死亡的常见病之一,多数为高血压伴发脑小动脉病变于血压骤升时破裂所引起,起病急,可导致脑神经损伤、呼吸抑制及多器官功能衰竭,致残率及致死率高,严重威胁患者生命及生活质量1脑室穿刺外隆突1.1一般资料:选择2008~2012年在广西北流市人民医院神经外科住院治疗的HICH且出血量为10~40mL的患者142例,其中男73例,女69例,年龄37~82岁,平均(60±4.8)岁;均有高血压病史,诊断均符合HICH的临床诊断标准;且均为初次发病,就诊前均未应用致脑出血或脑梗死的药物,无手术治疗病史,无脑部良性及恶性肿瘤病史。血肿量按多田公式计算:基底节区出血79例,出血量<20mL23例,20~30mL35例,31~40mL21例;丘脑出血63例,出血量<10mL7例,10~20mL17例,21~30mL25例,31~40mL20例。1.2临床表现:术前患者GCS评分:15~13分29例,12~11分35例,10~8分33例,8分以下45例;术前双侧瞳孔等大75例,一侧瞳孔散大43例,双侧瞳孔散大24例;单侧肢体偏瘫89例,双侧肢体偏瘫53例。1.3影像学检查:入院后均行头颅CT检查,提示脑内血肿基底节区及丘脑出血,出血量为10~40mL,均破入脑室系统,其中单侧侧脑室(左侧或右侧)铸型81例,双侧侧脑室铸型48例,全脑室铸型13例。1.4手术方法:本组142例患者在全麻或局部麻醉下完成手术,昏迷患者均在局部麻醉下手术。具体方法:根据头颅CT片中最大血肿层面,按照三维定位,确定血肿中心的头颅体表位置,穿刺点为侧脑室额角或枕角:额角定位于发际内或冠状缝(发迹过高者)前2~2.5cm,中线旁开2~3cm,穿刺方向与矢状面平行,对准两外耳道假想连线;枕角定位于枕外隆突上方6~7cm,中线旁开3cm,穿刺方向与矢状面平行,对准同侧眉弓中点;深度均依据术前影像资料测量而定,且穿刺点处无血管搏动感,避开脑膜中动脉体表投影。常规备皮消毒后,以有槽手锥锥透颅骨、硬脑膜用带针芯的14号硅胶引流管缓慢向预定靶点进针,进入血肿时多有突破感,达到预定深度后拔出针芯,引流深度为头颅CT片中最大血肿平面中心到颅骨的垂直距离,以5mL注射器抽吸液状、胶冻样暗红色血凝块,抽吸时应缓慢,用力均匀,抽吸量为血肿量的1/3左右;如抽吸顺利可固定引流管后再抽吸,最大不超过2/3;引流管经皮下潜行2~3cm后出皮肤并缝合固定;术后复查头颅CT,视情况调整引流管位置,可再抽吸,并用尿激酶2~4万U10mL生理盐水稀释后缓慢注入侧脑室,并夹闭引流管2~4h;根据引流液颜色每日可应用2~3次,术后动态复查头颅CT。直至复查头颅CT示颅内血肿吸收满意后拔管,无并发颅内感染者,一般不超过7~10d,合并颅内感染,立即拔除脑室引流管并行腰大池持续引流;对于血肿破入单侧侧脑室(左侧或右侧)铸型者行单侧(血肿侧)侧脑室穿刺引流,双侧侧脑室铸型和全脑室铸型者行双侧侧脑室穿刺引流。拔除脑室引流管后,在局部麻醉下行“腰大池持续引流术”。具体操作方法:利用美敦力公司的SFDA(I)20083662409EDMS腰穿持续外引流装置系统,患者取腰麻体位,常规消毒铺巾,取L术后予调控血压、促醒、营养脑神经、脱水降颅压、抑酸护胃、抗血管痉挛等对症支持治疗。1.5术后恢复以日常生活能力(actmyofdallylivjng,ADL)分级判断:Ⅰ级:完全恢复日常生活能力;Ⅱ级:部分恢复或可以独立生活;Ⅲ级:需人帮助;Ⅳ级:卧床但保留意识;Ⅴ级:植物状态。2术后随访及疗效142例HICH患者中ADLⅠ级65例,Ⅱ级20例,Ⅲ级19例,Ⅳ级5例,Ⅴ级10例,死亡23例。出院时,119例HICH患者复查头颅CT显示:颅内血肿均完全吸收,语言障碍35例,肢体功能障碍29例,语言和肢体功能障碍同时并存15例,浅昏迷13例;生存患者均获得随访,随访时间为9~24个月,平均随访时间为14个月;95例患者瘫痪肢体肌力恢复增加Ⅱ级或更高;19例发生再次出血二次住院手术治疗;13例发生慢性脑积水,其中9例行脑室—腹腔分流术;言语或(和)肢体功能障碍改善26例;浅昏迷意识改善8例;植物状态死亡8例。3持续引流与颅内感染的相关性近年来,微创治疗已成为目前国内治疗HICH的重要手段3.1引流血肿及血性脑脊液,减少慢性脑积水的发病率:对于HICH并脑室铸型的病例,及早清除颅内血肿及脑室内血肿,对降低病死率和防止远期脑积水的形成具有至关重要的意义3.2降低脑出血后脑血管痉挛(cerebralvasospsm,CVS)的发生率:脑室钻孔外引流联合腰大池持续引流可持续、有效放出血性脑脊液和致痉挛物质,减轻血液刺激导致的CVS。Klimo等3.3降低颅内感染的发生率:与单独脑室钻孔外引流术相比,脑室钻孔外引流联合腰大池持续引流的术式更不易引起颅内感染,且置管时间可以更长。腰大池距皮肤表面6.0cm左右,深度明显大于头皮的厚度,防止中枢神经系统感染的屏障基础明显优于侧脑室,侧脑室持续外引流置管时间不宜超过1周,否则会增加颅内感染的发生率,而腰大池持续引流术可放置15~30d。以往研究也认为侧脑室引流感染率要比腰大池持续引流高3.4治疗颅内感染:颅内感染发生后,炎性脑脊液刺激导致脑水肿从而出现颅内高压,颅内感染合并颅内高压是导致患者死亡的重要原因。颅内感染后颅内压弥漫性增高,行腰大池持续引流术可以缓慢引流脑脊液使颅内压缓慢均匀下降,不易形成脑疝。我们分析认为,腰大池持续引流术能有效治疗颅内感染主要有以下4方面原因:1通过持续引流脑脊液起到降颅内压作用,并减少脱水药物用量,避免出现急性肾功能不全,水电解质紊乱等并发症。2感染的脑脊液引流至体外,可促进脑脊液代谢;生成新的脑脊液对炎性脑脊液起到冲洗置换作用。3该方法方便鞘内注射抗生素,增加脑脊液内药物浓度。4脑脊液持续引流可动态观察脑脊液外观及颅内压,取标本行脑脊液常规生化检查,细菌培养+药敏试验,指