支气管肺炎诊疗规范

- - 支气管肺炎诊疗规范【概述】支气管肺bronchopneumonia累及管壁和肺泡的炎症，为小儿时期最常见的肺炎2岁以内儿童多发。四季均可发病，北方多发生于冬春寒冷季节及时内通风不良、素D陷者均易发生本病。【病因】最常为细菌和病毒，也可由病毒、细菌“混合感染。发达国家小儿肺炎病病毒为主有VV流感及副流感病毒等；发展中国家则以细菌为主细菌仍以肺链球菌多见近年来肺炎支原体衣原体和流感嗜血杆菌有增加趋势病原体常由呼吸道入侵，少数经血行入肺。【临床表现】2岁以下的婴幼儿多见起病多数较急发病前数日多先有上呼细湿啰。1．主要症状①发热：热型不定，多为不规则发热，亦可为弛张热或稽留热值得注意的是新生儿重度营养不良患儿体温可不升或减恢复期咳嗽有痰③气促多在发热咳嗽后出现④全身症状：精神不振、食欲减退、烦躁不安，轻度腹泻或呕吐。2体征①呼吸增快40～80次/分并可见鼻翼扇动和三凹征。部啰音：早期不明显呼吸音粗糙、减低，以后可闻及较固定、- - 料- - 湿啰音，以背部下方及脊柱两多，于深吸气为明显。肺部叩诊多正常，病灶融合时实变体征。3重症肺炎的表现重症肺炎由于严重的缺氧及毒血症除呼吸系统改，可发生循环、和消化等系统功碍。（1）循环系统：可发生心肌炎、心力衰竭。肺炎合并心衰的表现①呼吸突然加快>60次/②心率突>180次/分③突然极度时心眼睑或双下肢水肿。具备前5项即可诊断为肺炎合并心力衰竭。（2神经系统肺炎并发中脑病至今尚无可靠断方法，在确认肺炎后出现下列症状与体征者可考虑为中毒性脑病①烦躁、嗜睡，眼球上窜；②球结膜水肿，前囟隆起；③昏睡、、心跳解离（有心跳，无呼吸；⑥有脑膜刺激征，脑脊液检查除压力增血，伴其他一项以上者可确诊。（3）消化系统：一般为食欲减退、呕吐和腹泻。发生中毒性肠麻痹时表现为严重腹胀，咖啡样物，大便潜血阳性或柏油。（4）抗利尿激素异常分泌综合征（syndromeofinappropriatesecretinofantidiuretichormone，SIADH：①血钠130mmol/L，血渗透压<270mmol/L；②肾脏排钠增加，尿钠20mmol/L；③临床上无血容量不足皮肤弹性正常④尿浓度高于血渗透克分子浓度；⑤肾功能正常；⑥肾上腺皮质功能正常；⑦ADH升高。若ADHSIAHD与中毒性脑病有时表现类似，但治疗却完全不同。（5DIC膜- - 料- - 及胃肠道出血。【并发症】早期合理治疗者并发症少见若延误诊断或病原体致强者可肺炎和某些革兰阴性杆菌肺炎。予X线胸片及可诊断。【诊断标准】1、病史及症状：发病前可先有上呼吸道感染，起病多急骤，以发热咳嗽促为主要症状婴伴拒乳呕腹胀腹泻。重症者可见烦躁不安或精神委靡有严重喘憋鼻煽三凹征及发绀。2、体征：鼻翼煽动，三凹征，口唇和鼻唇沟及趾指端发绀，肺部体征早期可不明显或仅有呼或稍降低以后可及的中、细湿罗音。3辅助检查胸部X线可见非特异性小斑片状肺实质浸润阴影，发肺大疱时可见相应的改变外周血白细胞数及C反应蛋白有助于判断感染病原为细菌或是病毒，细菌性肺炎血白细胞大多数增加，病毒性肺炎血白细胞正常或减低。细菌染时血清CRP值多上升而非细菌感染时则上升不明显细菌培养和涂片可明确细菌性致咳嗽时间较长行肺炎支原体检查，排无支原体肺炎。还应尽可能明确导致反复感染病或诱因如原发性继发性免疫缺陷病性心脏病、营养性环境因素等。此外，还要注意是否有并。【鉴别诊断】1急性支气管炎以咳嗽为主湿X线示肺纹理增多、排列紊乱。若鉴别困难，则按肺炎处理。2支气管异物可有肺不张和肺肺炎，需注意鉴别。- - 料- - 3支气管哮喘儿童哮喘可无明显喘息发作主要表现为持性咳嗽X儿具有过敏体肺功能检查及激发和舒验有助于鉴别。4肺结核一结核菌素X线示肺部有结核病灶可资鉴别粟粒性肺结核可有气急和发绀从而与肺炎极其相似，但肺音不明显。【治疗常规】治疗、防止和治疗并发症。1．一般治疗及护理：退热、补液、吸氧、雾化、肺部理疗等。2．抗感染治疗（1）抗生素治疗：明确为细菌感染或病毒感染继发细菌感染者应使用抗生素。1）原则：①根据病原菌选用敏感药物：在使用抗菌药物前应采集合适的呼吸道分泌物进行细菌培养和药物敏感试验，以便指导治物足疗程。重者患儿宜静脉联合用药。2）根据不同病原选择抗生素：①肺炎链球菌：青霉素敏感者首选青霉素或阿莫西林青霉素低度耐选青霉素但剂量要加大青过敏者选用大酯类抗素如红霉素等②金黄色葡萄球菌甲林敏感者首唑钠或氯唑西耐药者选用万古霉素或联用利福平③流感嗜血杆菌首选阿莫西林加克拉维酸（或加舒巴坦④大菌和肺炎杆首选头孢曲松或头孢噻肟，铜绿假单胞（绿脓杆菌首选替卡西林加克拉维酸⑤卡他莫拉菌：首选阿莫西林加克拉维酸炎支原体和衣原体首选大环内酯类抗生素如红霉素、罗红霉素及阿。药物剂量和用法可参照表一基层医疗机构应选《国家基本药感染药物主治医生及以上使用。- - 料- - 一 法物 量g）] 最量 给隔途径(/次）青类★素G 常用剂量2.5万5万U／ q6h肌肉注射或静脉滴注(g·次) q6h肌肉注射或静脉滴注青霉素V 大剂量5万-10万U／(kg次) q6-8h口服★氨苄西林 82 2 q6-8h口服或肌注或静脉滴常量125 注★阿莫西林 大量575 2常量115 q6-8h口服羧苄西林美洛西林★哌拉西林★苯唑西林氯唑西林▲氨苄西+舒巴坦

大量23025075250250155

23 q6h肌肉注射或静脉滴注2 q6-8h肌肉注射或静脉滴注2 q6-8h肌肉注射或静脉滴注2 q6-8h静脉滴注1/0.5 q6-8h静脉滴注21注剂 q6-8h静脉滴注★▲阿莫西林+克拉维酸

(5／1.(5／37.5)5:1注射(2／)

1/0.21/0.143 q6-8h静脉滴注7:1口服剂(2／2.8)(0／ q8h口服头孢菌素类 4.9)头孢拉定★头孢唑啉 1525头孢羟氨苄 1525头孢克洛 1525★头孢呋辛 1015头孢噻肟 1525★头孢曲松 1550

11 q6-8h肌注或静脉滴注或口1 服0.5 q6-8h肌注或静脉滴注1 q12h口服2 q8h口服2 q8h肌肉注射或静脉滴注- - 料- - 酮 0啶 0酮+坦0

2 q8h静脉滴注2 qd静脉滴注或肌肉注射2/1 q8h肌肉注射或静脉滴注1型（5（315） q8h静脉滴注类 大量(0／2)60／30)素 0.5素 10-15 0.15素 3-5 0.5素 10 0.5

q8h口服；q12h静脉滴注q12h口服他 5-10 qd连服3d停药4d为一疗素 0.45 程唑 10 0.5 q12h口服12.5q8-12h口服或静脉滴注q12h口服物治医生及医生使用3）用药时间：一般应持续至体温正常后5～7天，症状、体征消失后3天停药支原体肺炎至少使用抗菌药物23菌肺炎在体温正常后～3周一≥6（2毒，肌注和的剂量为1015mg/kg·d可抑制多种RNA和DNA病毒；②α-干（interferon-，IFN-α：5～7天为一疗程，亦可雾化吸入。3对症治疗（1）气道管理：及时清除鼻痂、鼻腔分泌物和吸痰，以保持呼吸道通畅改善通气功能气道的湿化非常重要有利于痰液的排。雾化吸入有助于解除支气管痉挛分泌物堆积于下呼吸道经- - 料- - 湿化和雾化仍不能排除使呼吸衰竭加重时应行气管插管以利于清除痰液。严重病例宜短期使用机械通气（人工呼吸机。接受机械通气者尤应注湿化、变换体位和拍背，保道湿度和通畅。（2）其他：高热患儿可用物理降温如35％酒精擦浴；冷敷，伴烦躁不安可给予氯丙嗪、异丙嗪各0.5～10mg/（kg·次）肌注，或苯巴比妥5mg/kg·次）肌注。4糖皮质激素糖皮质激素可减少渗出，解除管痉挛，为①严重憋喘或脑水肿。情况可短期应用。可用琥珀酸氢的松510mg/（kg·d）或用地塞米松0.1～03mg/（kg·d）加入瓶中静脉点滴，疗程35天。5．并发症及并存症的治疗（1）肺炎合并心力衰竭的治疗：吸氧、镇静、利尿、强心、血管活性药物①可用呋塞米依他尼酸剂量为1m/kg，成2mg/ml静注或加滴静点；亦可口服呋塞米、依他尼酸③明0.51.0mg（kg超过0/隔～4巯甲丙脯硝普钠。（2）肺炎合并中毒性脑病的治疗：脱水疗法、改善通气、扩血管、止痉、糖皮质激素、次0.250.5～1.0g/kg每6小时1次。②工辅助通气、间歇气，疗效明显且稳定后应及时改为正常。③扩血管药物可缓解脑血管痉挛改善脑微循环减轻脑水肿，常用酚妥拉明654-2。酚妥拉明0.51.0mg/kg次，新生儿每次≤3mg，婴幼儿每次≤10mg，静脉快速滴注，每2～4小时一次，也可静注维持④止痉一般选用地西泮23g（kg，- - 料- - 静脉注射，1～2小时可重复一次；也可采用人工冬眠疗法。⑤糖皮质激素的使用：可非特异性抗炎、减少血管与血-脑屏障的通透性，故可用治疗脑塞米松0.25mgkg，每6小时一次，2～3天后逐渐减量或停药。⑥促进脑细胞恢复的药（AT素1素6。（3SIADH。原则为限制水入量，补充高渗盐水。当血钠为120130mmol/L无钠<120mmol/L，有明显低钠血症症状时按3