院科两级医疗质量监督管理制度流程

院科两级医疗质量监督管理制度流程为了进一步提高医院的诊疗质量，我们制定了院科两级医疗质量监督管理制度。该制度包括以下两个方面：一、健全院科两级质管理组织。医院质量安全管理委员会负责院级质量管理，下设质控科。质控科的职责包括：监督、检查、指导全院医疗质量管理；修订和完善医院质量标准；检查和指导各科医疗质管理小组制定质量管理方案；开展医务人员质量意识教育；定期对医疗质量问题进行分析研讨；召开科室主任月会或质控员例行会议；保存相关的质控记录和会议记录资料。科室质量管理小组由科主任、副主任、护士长及高职称师、护师组成，其职责包括：对本科室医疗质量进行经常性检查；检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况；提出奖惩意见与目标管理考评持钩；向医院质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强医疗质量管理控制工作的意见和建议；每月至少召开一次科室质控小组会议分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施做好会议记录。二、诊疗质量监督管理的主要方式科级监控即定点监控，每月进行一次由各科室自我进行检查监控，发现问题及时改进。院级监控分为每月监控和每季监控。每月监控由医务科、质控中心、院感办等科室进行监控，监控目标主要为病案质量、各种统计指标、院内感染、传染病报告等，对科级监控情况进行汇总、评价，同时对住院病历进行抽查对单病种质量及医疗缺陷进行监控，不定期对重点问题进行督查。每季监控由院长对全院医疗质量进行考核与综合评价，提出处理意见，并对科级监控情况进行评价，同时由院病案质量管理委员会成员对已出院的病案进行检查评级。一、诊疗质量监督管理的具体措施（一）科级监控和院级监控对医院制定的各项制度进行医疗质量管理的科级监控和院级监控持续落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改进。具体包括落实和检查医院各项制度，如《首诊负责制》、《三级医师查房制度》、《病历讨论制度》、《会诊制度》、《危重病人抢救制度》、《值班、交接班制度》、《病人入、出院制度》、《病人转科、转院制度》、《临床用血制度》、《医疗请示报告制度》等。（二）病历监控对病历进行环节监控和终末监控落实和检查有关病案各项制度，如《病历书写基本规范》、《住院出院病历质量评定标准》、《病历管理规定》等。（三）合理用药监控监控合理用药情况，包括《抗菌素临床应用指导原则》、《抗菌药物的分级使用制度》及有关抗菌药物临床应用整治的各项相关指标的落实情况等。（四）单病种质量控制落实和检查《单病种质量控制方案与考核制度》。（五）医患沟通和病情告知制度落实和检查《医患沟通制度》和《病情告知制度》的执行情况。（六）医疗风险防范控制有效防范、控制医疗风险及时发现医疗质量和安全隐患，落实《医疗事故处理程序》和《医疗纠纷防范处置预案》等。（七）院感指标和传染病报告制度加强院感指标的达标落实和检查《突发医院感染事件应急预案》、《医院感染监测制度》、《医疗纠纷处理测制度》、《医院感染报告制度》等。加强传染病的及时报告落实和检查《传染病疫情报告制度》。二、诊疗质量监督管理的具体措施（一）现场反馈和处理在平时的院科两级监控中，及时对发现的诊疗缺陷、错误进行指出并纠正。（二）院周会通报对在绩效考核检查中发现的重点及普遍存在的一些诊疗质量问题，在医院的科主任、护士长参加的院周会上进行通报要求各科室及时改进。（三）季度绩效考核总结评价每季度的院质量管理委员会对每季度的综合绩效考核进行汇总、评价、公布。根据汇总结果一方面在院周会上，另一方面与各科的绩效工资发放情况进行挂钩。（四）年度绩效考核和评先、评优每年各季度绩效考核结果汇总与年度的评先、评优