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实用文档案例一某日,实习生×××根据医嘱5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位〕执行加认素1〔0成4单,防。析1,。2岛致吸V。施1。2守“态。3。二〔5次/嘱+兰g了4量/看到4发了3。析1就是0.1mg/支〕,所以未加多想就拿了4支。2、临床经验缺乏:虽然认识到了西地兰药物的特殊性,但由于工作中很少使用该药物,故对该药剂量不熟悉。3、该护士一贯工作麻利,习惯追求工作速度,故不能做到耐心查对。吸取教训及整改措施1、全科护士会议上通报批评,认真执行查对制度,加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训,并强调其重要性。2、切忌凭主观臆想行事。3、在配药前要做到二人查对。.实用文档案例三某日上午来一急诊病人医生匆忙开好医嘱后即上手术室做手〔因手术室催得紧至中午该病人输液完毕一低年资护士检查治疗台及巡视卡后发现无液体即准备拔针,正好被一高年资护士瞧见,该护士清楚地知道该病人为禁食病人,不可能输液完毕当即制止拔针行为并马上翻阅病历发现是医生开的液体量过少即时通知医生补开了医嘱防止了该病人可能因补液量缺乏导致脱水现象的发生。原因分析1、临床经验缺乏。2、对病人的病情不了解,只顾机械性执行医嘱。吸取教训及整改措施1、给予严厉的批评并写检讨,在全科护士会议上进行讨论,强调护士对医嘱把关的重要性。2、护士应掌握禁食病人的补液原那么。3、切记凭主观印象行事。4、表扬高年资护士具有高度责任心,批评低年资护士不详细掌握病人的病情。5、加强低年资护士专科知识的培训。案例四某日中午一低年资护士接诊一手术患者后发现该患者液体快滴完了于是立即给该患者更换上一瓶液体与她共班的一高年资护士马上就意识到“这位新护士可能不知道手术室接的液体通常不用排气管〞于是赶紧跟过去果然不出所料新护士接完液体刚离开病人输液管内就进了一小段空气于是赶紧关掉补液拿了个7号针头当排气管插进去并排出空气重新调好滴速由此防止了一宗输液并发症的发生。原因分析1、临床经验缺乏。2、粗心大意,对病人所用的输液管道认识缺乏。3、高年资护士责任心强,值得表扬。吸取教训及整改措施1、在全科护士会议上强调平安注射原那么,并要求大家严格遵守。2、加强低年资护士专科知识的培训。3、低年资护士应向高年资护士学习,请教。.实用文档案例五患者,陈某38岁,诊断:颅底骨折。于2007年1月31日护士某某在张贴补液时未认真执行查对原那么将29床患者陈某的液体“复方氯化钠500ml肌苷0、4g〞的输液加药单张贴到“103%复方氨基酸注射液200ml〞上,然后给病人接上,输液完后空瓶放在输液篮中,护理部夜查房时发现。原因分析1、工作责任心不强,无严格执“四查七对〞。2、自信凭印象,不谦虚。吸取教训及整改措施1、召开全科护士会议通报此事,并上报护理部,记录技术档案,要求人人都要加强“四查七对〞的落实,加强床旁二人查对制度。2、执行任何操作时,不能违反操作原那么。3、切忌自信凭印象进行操作。4、中班护士张贴补液单,上夜护士核对治疗单,执行护士双人查对,无误前方可执行。5、要认真巡视病房,不但要观察病情,还要再一次进行核对。6、加强对护士专业技术培训,严防过失事故的发生。案例六2021年4月22日质床,胃,。析1。2。3。施1。2医。3。4。5医。.实用文档案例七2006年2月22日值班护士错把10床李××的餐前胰岛素给11床张××注射观,。析1。2。施1。2到“训点次。3四。4每。5注。6。八1年3射+治g,,抢。析1。2。.实用文档吸取教训及整改措施1、询问病史应详细,特别是抗菌素药物。给药前应详细询问过敏史,用药史,家族史和药物不良反响史评估患者前次用药后的药效副作用并给予相应的用药指导。2、介绍药物应详细。具体说明该药药名。3、菌必治教科书无要求做皮肤过敏试验,自发此事后我院要求菌必治须做皮肤过敏试验。4、使用需皮试的抗菌素类药物时,必须准备好抢救药〔如肾上腺素等〕放置病人床旁30分钟左方撤。5、静注物度慢,别静抗素药应重。6给中给药严密察病变化做药物效和良反的观和记。一旦出药物良反,立停药报告生处。案例九2004年12月25日12时,值班护××为C2床患者抽血交配血本,配制“〞型缩红胞时错误抽取C1床“O〞血患的血本送化验室配血而验室值人员错误把“〞型患者血标与“〞型血血标本做叉配试验配制血液回科准备患者注时护士现了自己的误,刻报医生及时止输,因C2床患者为B〞血于抽C2床的血标本新做叉配血验。次事未造严重护理失事,也未对病造成济损。原因分析1、护士凭象行,没真核化验单违反查七制度。2、违反输操作程。吸取教及整措施1、加强学,提护理员的安意识。2、临时执的医,须第二查对无后,可执。3、组织全护士习查制度血操作程。4、要求每护士悉所责病的病情。.实用文档案例十2007年2月2日上午10阿品g松g好。析1。2。施1。2。3室挂“不。一7年2月5午3为1治因而遭受到家属的投诉,家属认为病人住院家属有出钱的义务,护理病人是护士的全部工作,病人及家属无义务协助做护理过程中的相关工作。原因分析1、护理监督检查工作不够是造成这起事件的主要原因。2、主动效劳、优质效劳认识不够,行动流于形式。3、根底护理工作不够扎实。吸取教训及整改措施1、护士长、责任组长加强监督检查力度。2、加强学习,提高护士主动效劳意识。3、责任护士加强巡视及加强根底护理。4、组织护士学习相关护理制度。5、全院通报,吸取教训,引以为戒。.实用文档案例十二2021年7月10日护士×××在转抄12床患者临时医嘱5%GNS500ml肌苷0、4+10氯化钾15ml静脉滴注把12床错误地写成10床另一名护士×××在查对导致这瓶12床的补液接到10床该护士当时发现接错补液,给予及时停止输入,没有对患者造成严重的后果。原因分析1、三个护士责任心不强,缺乏平安意识。2、违反操作规程,无严格执行四查七对。吸取教训及整改措施1、当事人每人写一份书面检讨,上交护理部。2、组织全科护士分享该过失,分析原因,总结经验,吸取教训。3、加强培训,提高护士的平安意识。4、结合全临床实际,进行随机的考核查对制度。5、在病人较多的时候,尤其中午及晚上增加值班人员。案例十三2021-5-20日晚上一位患儿输液巡视卡上共有4瓶液体在每次接瓶后必须签上护士名字以表示已执行但其中一组接瓶后当班护士未及时签名由于当时病人较多加上在交接班时未向下一班护士交待说明待输液完毕患儿家属发现巡视卡上有一组液体未签名,从而质疑护士未给患儿用此瓶药,引起不满而投诉。原因分析1、当班护士违反了执行医嘱的制度。2、当班护士忽略了护理细节造成病人不满。吸取教训及整改措施1、召开科室护士会议,通报此事。2、组织全科护士学习相关制度。3、要求护士掌握当班输液病人的输注情况。4、要求护士交接班时做“三清〞,尤其是床头交清。.实用文档案例十四2021-6-16日小儿输液区班护叫44号位×到,49号座位家属听成是自己小孩的名字走上前来,穿刺前护士再次问其家属是叫×是49号的座位的患儿,巡回护士立刻关闭输液管并拔除。原因分析1、当班护士违反了查对制度。2、欠缺护患沟通技巧。吸取教训及整改措施1、要求每个护士

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