困难老年人家庭适老化改造（附件-8全套表格）

——附件12023年度困难老年人家庭适老化改造目标任务分配表序号镇（街）适老化改造目标任务数（户）适老化改造拟申报数（户）备注12345678910111213合计说明：1.各镇街民政办需按照适老化改造设定的拟申报数，上报申请表和推荐汇总表。附件22023年度困难老年人家庭适老化改造对象推荐汇总表镇（街）人民政府（公章）填报日期：年月日序号村（居）姓名性别身份证号码家庭共同生活人口数生活自理能力家庭住址人员类别联系方式备注12345678910\o"mailto:gy88125005@163.com"说明：1.推荐汇总表电子版请月日前发送至养老服务与儿童福利科，邮箱：gy88125005@163.com。2.推荐汇总表和申请表等纸质版签字盖章后，请月日前报送至养老服务与儿童福利科。民政助理签字：分管领导签字：附件3XX县居家适老化改造申请表填表人 联系电话 填表时间：年月家庭基本信息老年人姓名性别身份证号码联系电话户籍所在地家庭地址住宅情况房产所有人：家庭人数：□电梯房 □楼梯房 □平房身份特征□城市低保对象 □农村低保对象 □建档立卡人员□分散供养特困人员□其他□失智 □失能 □部分失能 □自理共同居住的家庭成员信息姓名性别与老年人关系身份证号码联系方式申请改造内容□入户单元门□卫生间 □卧室□客厅□阳台 □其他申明本人及家庭成员自愿申请住宅的适老化改造，接受政府指定的企业施工，同意政府补助的规定，愿意承担房屋改造中相关责任。申请人签字（印）： 审批意见村（居）意见：（公章）镇（街道）意见：（公章）县级民政部门意见：（公章）附件4XX县居家适老化改造需求评估表老年人姓名性别身份证号码联系方式评估人姓名评估人电话评估人身份证号码评估单位居住地址县街道（乡/镇）居住条件需求评估（请在对应的栏内打钩，选择合理需求）评估事项备注入户门1.门把手改造□需要□不需要2.地面防滑处理□需要□不需要3.地面高差处理□需要□不需要4.门槛移除□需要□不需要卫生间5.蹲便器改坐便器□需要□不需要6.浴登□需要□不需要7.坐便器增高器□需要□不需要8.浴缸/淋浴房改造□需要□不需要9.防滑处理□需要□不需要10.如厕扶手□需要□不需要11.淋浴区扶手□需要□不需要12.水龙头改造□需要□不需要13.卫生间整体适老化改造□需要□不需要客厅和餐厅14.换鞋凳□需要□不需要15.高差处扶手□需要□不需要客厅和餐厅16.扶手定制□需要□不需要17.照明优化□需要□不需要18.安装防撞护角/防撞条□需要□不需要卧室坐便椅□需要□不需要20.安装感应夜灯（地灯）□需要□不需要21.更换大按键开关面板□需要□不需要22.床边扶手□需要□不需要23.护理床□需要□不需要便盆□需要□不需要防压疮床垫□需要□不需要阳台阳台安装可升降晾衣杆□需要□不需要厨房照明优化□需要□不需要燃气泄漏报警器□需要□不需要厨房操作台适老化改造□需要□不需要其他手杖□需要□不需要四角手杖□需要□不需要轮椅□需要□不需要墙面加固□需要□不需要用户对居家条件安全有何需求1.整体：□过道扶手 □防滑地垫2.浴室：□沐浴辅具 □夜间照明灯3.卧室：□床旁辅助 □防撞垫 □夜间照明灯4.厨房：□防滑垫居家条件适老化安全改善建议居家条件适老化改造需求评估总结及改善措施：工作人员（签名）：年月日附件5XX县居家适老化改造方案确认表老年人姓名性别身份证号码联系方式改造住址改造方案设计序号项目类型改造内容产品名称、品牌预算费用（元）123456789101112131415预估改造总额（元）总金额元（此方案为初步评估金额，最终金额以实施方案和招标价格为准）结果确认本人基本组织承诺对以上评估结果负责，愿意承担因评估不当产生的一切不良后果。评估人：（签字）评估机构：（盖章）年月日本人（是□/否□）认同上述评估结果，确认按评估结果进行施工改造，愿意承担因施工改造产生的影响。老年人（监护人）： （签字） 年 月 日家庭成员： （签字） 年 月 日村（居）意见（）镇（街道）意见（）县民政局意见（）附件6XX县居家适老化改造前后比对档案表验收时间：年月日老年人姓名性别身份证号码联系方式改造地址身份特征□低保、低保边缘家庭□计划生育特殊困难家庭□分散供养的特困家庭□其他困难家庭开工日期竣工日期改造项目改造前照片改造后照片文字说明备注改造前后照片另附页。附件7XX县居家适老化改造过程监督表抽查时间：年月日老年人姓名性别身份证号码联系方式改造地址施工单位施工现场负责人联系电话监督人监督人电话监督单位监督情况镇（街）民政部门或第三方监督组织意见：（公章）监督人签名（盖章）： 年 月 日存在的问题及整改情况备注附件8XX县居家适老化改造验收及满意度调查表验收时间：年月日老年人姓名性别身份证号码联系方式改造地址施工单位开工日期竣工日期施工现场负责人联系电话改造内容