急性上消化道出血（新）课件

病例简介1病例简介1黄某，女，26岁。主述:反复上腹部疼痛5年，加重伴黑便2天。现病史:5年前开始出现胃脘部胀痛，伴返酸，多在饥饿时发病，曾在外院行胃镜检查示：十二指肠球部溃疡，予雷尼替丁及中药治疗，病情可缓解。昨日因感冒服解热镇痛药后出现胃脘部胀痛，上厕所时感头晕，乏力，呕吐胃内容物，无咖啡色物，继而排黑便2次，质烂，量约500ml。2黄某，女，26岁。2

入院症见：神情，精神疲倦，面色苍白，头晕，腹胀，纳少，今日又排黑便1次，量约200mL。舌燥苔黄，脉弦数。查体：T36.8℃P90次/分R20次/分BP100/60mmHg贫血貌。腹平软，剑突下少许压痛，肠鸣音约12次/分。

辅助检查：血常规:HGB：80g/L；大便潜血：（++++）；胃镜提示：十二指肠球部溃疡（A期）。

3入院症见：神情，精神疲倦，面色苍白，头晕，腹胀，纳少，今病例简介

问题

（1）该病例的中医诊断是什么？

（2）该病例的西医诊断是什么？

（3）面对这样的患者你会如何处理呢？4病例简介问题

（1）该病例的中医诊断是什么？

（2）该病例受之于鱼,不如授之于渔1.了解急性上消化道出血的概念、转归与调护2.熟悉急性上消化道出血的病因病理、临床表现3.掌握急性上消化道出血的诊断、失血量的判断、继续出血和再出血的判断、治疗原则及急救治疗和辨证治疗目的要求5受之于鱼,不如授之于渔1.了解急性上消化道出血的概念、转归与概念诊断与鉴别诊断急救治疗附录病案分析急性上消化道出血临床表现病因病理6概念诊断与鉴别诊断急救治疗附上消化道出血的概念屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰胆等病变引的出血，还包括胃空肠吻合术后的空肠上段病变所致的出血。屈氏韧带十二指肠空肠曲7上消化道出血的概念屈氏韧带以上的食管、急性上消化道大出血：在上消化道出血概念基础上短期内失血量>1000ml或为循环血量的20％。8急性上消化道大出血：在上消化道出血概念基础上短期内失血量>1上消化道出血示意图上消化道出血屈氏韧带以上的消化道食道胃十二指肠胆道胰管出血呕血黑便胃空肠吻合术后的空肠上段出血>1000ml短时间内急性上消化道出血呕血便血晕厥休克9上消化道出血示意图上消化道出血屈氏韧带以食道胃十二指肠胆道胰概念诊断与鉴别诊断急救治疗附录病案分析临床表现病因病理急性上消化道出血10概念诊断与鉴别诊断急救治疗附中医呕血、黑便（便血）、急性出血西医上消化道本身的炎症、机械性损伤、血管病变、胃溃疡、食道胃底静脉曲张破裂、胃癌等疾病引起的出血急性上消化道出血的病因11中医呕血、黑便（便血）、急出血迫血妄行血失统摄瘀血阻络元气衰败急性上消化道出血的中医病机-112出血迫血妄行血失统摄瘀血阻络元气衰败急性上消化道出出血迫血妄行血失统摄瘀血阻络元气衰败胃中积热肠道湿热肝郁化火急性上消化道出血的中医病机-213出血迫血妄行血失统摄瘀血阻络元气衰败急性上消化道出出血迫血妄行血失统摄瘀血阻络元气衰败胃中积热肠道湿热肝郁化火饮食不节情志失和急性上消化道出血的中医病机-314出血迫血妄行血失统摄瘀血阻络元气衰败急性上消化道出出血迫血妄行血失统摄瘀血阻络元气衰败脾气虚弱急性上消化道出血的中医病机-415出血迫血妄行血失统摄瘀血阻络元气衰败急性上消化道出出血迫血妄行血失统摄瘀血阻络元气衰败脾气虚弱劳倦久病急性上消化道出血的中医病机-516出血迫血妄行血失统摄瘀血阻络元气衰败急性上消化道出出血迫血妄行血失统摄瘀血阻络元气衰败肝郁血滞久通伤络急性上消化道出血的中医病机-617出血迫血妄行血失统摄瘀血阻络元气衰败急性上消化道出出血迫血妄行血失统摄瘀血阻络元气衰败肝郁血滞久通伤络肝病日久胃痛缠绵急性上消化道出血的中医病机-718出血迫血妄行血失统摄瘀血阻络元气衰败急性上消化道出出血迫血妄行血失统摄瘀血阻络元气衰败气随血脱急性上消化道出血的中医病机-819出血迫血妄行血失统摄瘀血阻络元气衰败急性上消化道出出血迫血妄行血失统摄瘀血阻络元气衰败气随血脱出血量多急性上消化道出血的中医病机-920出血迫血妄行血失统摄瘀血阻络元气衰败急性上消化道出急性上消化道出血的西医病理机制溃疡基底血管被侵蚀静脉曲张破裂粘膜损伤糜烂癌组织坏死侵蚀血管粘膜及其下层撕裂出凝血功能障碍21急性上消化道出血的西医病理机制溃疡基底血管被侵蚀21

1、呕血（咖啡色液）、黑便（便血）

2、失血性循环衰竭：头晕、心慌、乏力，晕厥、肢冷、心率快、血压偏低；严重者休克

3、贫血和血象变化：注意血液稀释

4、发热：低热

5、氮质血症：肠源性，不超过14.3mmol/L急性上消化道出血的临床表现221、呕血（咖啡色液）、黑便（便血）急性上消化大便或呕吐物隐血试验、红细胞及血红蛋白测定急诊生化凝血功能纤维胃镜：诊断首选，急诊胃镜X线钡餐造影：阳性率不高腹部ＣＴ、MRI、B超选择性动脉造影实验室和其他检查23大便或呕吐物隐血试验、红细胞及血红蛋白测定实验室和其他检查辅助检查－胃镜174岁女性，以呕血入院。胃镜下见食管胃交界下方脉冲样出血（倒镜时明显），血柱由粘膜破损处喷出，未见溃疡，以热探头灼烧后止血，未再复发。24辅助检查－胃镜174岁女性，以呕血入院。胃镜下见食管胃交界下辅助检查－胃镜270岁女性，以呕血入院：（左）倒镜时见胃体近端病灶有持续性血流，非脉冲样。（右）病灶处以冰水反复冲洗，出血暂时止住，发现下面有一突出的血管，未见溃疡。25辅助检查－胃镜270岁女性，以呕血入院：（左）倒镜时见胃体近辅助检查︱肠镜

结肠镜：于结肠肝曲区见1个块状浓聚灶，大小为3.0x2.8x4.2cm。

结肠肝曲高代谢病灶，考虑为结肠癌。

临床诊断：结肠腺癌。26辅助检查︱肠镜结肠镜：于结肠肝曲区见1个块状浓聚灶，X线钡餐检查

27X线钡餐检查

27胃体小弯溃疡

钡餐造影切面观示胃体小弯龛影，口部光整，并出现项圈征。X线钡餐检查

28胃体小弯溃疡X线钡餐检查

28胃体后壁溃疡钡餐造影正面观示龛影周围粘膜纹呈广泛均匀地纠集，且愈近龛影粘膜纹愈细。X线钡餐检查

29胃体后壁溃疡X线钡餐检查

29急性上消化道出血的诊断呕血、黑便失血性周围循环衰竭潜血试验阳性血红蛋白浓度、红细胞计数红细胞比积30急性上消化道出血的诊断呕血、黑便30诊断思路出血量的判断出血部位出血性状出血的病因继续出血的指征再出血可能的征兆要点31诊断思路出血量的判断出血部位出血性状出血的病因继续出血的指征

临床指标

血液指标

休克指数出血量的判断32临床指标血液指标休克指数出血量的判出血量大便改变临床症状心率收缩压mmHg

5~10ml潜血阳性无症状无变化无变化60~100ml柏油样 无症状无变化无变化

<500ml黑稀便轻度头晕乏力90-100bpm无变化>500ml黑稀便头晕、乏力100-110bpm80~100

临床指标133出血量大便改变临床症状出血量大便改变临床症状心率收缩压mmHg

>1000ml黑稀便或晕厥、口渴，同上60~80暗红色便肢冷脉数

>1500ml暗红或烦躁不安或>110bpm40~50

>2000ml鲜红色神志不清、脉细欲绝>120bpm

>2500ml

面色苍白、四肢湿冷>140bpm

口唇发绀、呼吸困难

胃内积血>300ml 呕血临床指标234出血量大便改变临床症状出血量血红蛋白红细胞计数红细胞比积（循环血量）(g/L)(10¹²/L)10~15%>100 >4.0 >0.4（500~750ml）

20%70~100 3.0~4.0 0.35~0.4（1000ml）>30%<70 <3.0 <0.3（>1500ml） 血液指标35出血量血红蛋白红细休克指数=脉搏/收缩压（mmHg）

（正常为0.5）休克指数=1.0，失血量约1000ml休克指数=1.5，失血量约1500ml休克指数36休克指数=脉搏/收缩压（mmHg）休克指数=呕血幽门以上出血且一次出血量>300ml者；幽门以下出血量多时，血液返流入胃。

黑便幽门以上出血但量少或幽门以下出血便血上消化道出血量多或下消化道出血；黑便患者可无呕血，呕血患者则常有黑便。出血部位

37呕血幽门以上出血且一次出血量>300ml者；黑便

呕血和黑便的性状，主要决定于出血量及其在胃或肠道内停留的时间。呕咖啡色液：一次出血量不多血在胃内停留时间长（血红蛋白经胃酸作用形成正铁血红）

呕鲜红或一次出血量多，在胃中停留时暗红色血液间短出血性状138呕血和黑便的性状，主要决定于出血量及其在柏油样黑便：血在肠道停留的时间长，红细胞中的血红蛋白的铁（Fe2+）与肠内硫化物结合生成硫化铁（黑色）暗红色或出血量大速度快而急，在肠

鲜红色便内停留时间短，

出血性状239柏油样黑便：血在肠道停留的时间长，红细出血性状239最常见的病因是胃、十二指肠溃疡、糜烂性胃炎、急性胃粘膜病变、肝硬化食道胃底静脉曲张，也见于上述部位的癌肿出血通过了解病史、体格检查，大多数病例可以初步判断出血原因和部位。但明确诊断要进一步做有关辅助检查（胃镜、双重气钡对比造影、腹部B超、CT、MRI等）出血病因的确定40最常见的病因是胃、十二指肠溃疡、糜烂性胃继续出血的指征11．反复呕血，或胃管抽吸液持续为血性；2．黑便持续存在，或次数增多、质更稀薄、甚至转为暗红色，伴肠鸣音亢进； 3．外周循环衰竭的表现经补足血容量后并未见明显改善或暂有好转复见恶化；4．经快速补液与输血后中心静脉压（6~12cmH2O）波动或稍见稳定后又有下降；41继续出血的指征11．反复呕血，或胃管抽吸液持续为血性；41继续出血的指征25．血常规检查见红细胞计数、血红蛋白与红细胞比积测定继续下降；6．在补液量和排尿量足够的情况下，尿素氮持续升高；7．内镜下见病灶部位或边缘有鲜出血或渗血；8．临床上常用血压、心率和肠鸣音作为临测是否再出血的指标。42继续出血的指征25．血常规检查见红细胞计数、血红蛋白与红1．呕血者再出血的机会比仅有黑便者为多；2．首次出血量大；3．经检查证实为动脉破裂；4．老年人伴有明显动脉硬化；5、食管胃底静脉曲张破裂出血；6、胃镜见病灶处呈隆起的红色小斑点或小血管，或假动脉瘤形成。再出血可能的征兆431．呕血者再出血的机会比仅有黑便者为多；再出血可能的征兆

呕血与咯血的鉴别

呕血与全身疾病及其他因素所致出血相鉴别鉴别诊断44呕血与咯血的鉴别呕血与全身疾病及其他因素所致出血相鉴

呕血咯血

疾病

消化性溃疡、肝硬化食肺结核，支气管扩张，支道或胃底静脉曲张破裂气管肺癌，风湿性心脏病糜烂出血性胃炎二尖瓣狭窄，钩端螺旋体病出血前症状上腹部疼痛不适，恶心，喉头发痒或咽部异物感，呕吐，心悸，有时晕厥咳嗽，胸闷 出血方式

呕出咯出出血量

较多，或大量一般较少 出血物性状

黑褐色咖啡渣样，或暗红鲜红色混有痰、粘液有气泡 色，混有食物残渣无气泡，呈酸性 呈碱性 出血后情况

有黑便易出现失血性休克无黑便（除非血被吞下）可肝硬化患者可诱发肝昏迷有痰中带血丝休克较少发生常伴贫血肺部罗音

呕血与咯血的鉴别诊断45

大便隐血阳性

*口腔、鼻、咽、支气管、肺等部位的出血，如吞咽后由肛门排出；*当食用过多肉类、动物肝脏或血后，大便暗褐色或黑；呕血便血伴有*血液病、急性传染病、重症肝炎、皮肤粘膜及

尿毒症、维生素C缺乏等症其他脏器出血

黑便但隐血*口服某些中药、炭剂、铁剂、铋剂等

试验阴性与全身疾病及其他因素所致出血相鉴别46大便隐血阳性*口腔、鼻、咽、支气管、肺等部危险性预测高龄>60岁伴严重疾病（如心、肝、肾功能不全等）本次出血量大或反复出血特殊病因和部位出血（如食管胃底静脉曲张破裂出血）消化性溃疡伴内镜下活动性出血47危险性预测高龄>60岁47

1、是否急性上消化道出血、急性上消化道大出血？诊断要点？

2、为什么是呕血、便血？注意鉴别诊断

3、出血的程度？

4、有无危险因素存在？

5、诊断步骤诊断思路总结481、是否急性上消化道出血、急性上消化道大出诊断思路总结48诊断步骤

病史查体实验室检查（血液、胃镜、钡餐等）

鉴别诊断诊断（病名、证候）49诊断步骤西医急救治疗中医急救治疗中医辨证论治急救治疗50西医急救治疗中医急救治疗中医辨证论治急救治疗501、立即对直接威胁生命的危险因素采取急救措施2、迅速恢复和维持病人的生命体征3、尽快进行病因诊断，实施有针对性的治疗方法

治疗思路511、立即对直接威胁生命的危险因素采取急救措施治疗思路51西医急救治疗一般急救措施积极补充血容量止血措施52西医急救治疗一般急救措施52一、尽快开通静脉通道——括容、输血1、先晶体液、后胶体液，双管齐下维持生命体征的稳定2、循环衰竭者，尽快输红细胞或全血。紧急输血指征：1）体位改变时出现晕厥2）括容后收缩压<80mmHg3）Hb<70g注意：1）肝硬化者输适量新鲜血（<7天）（？？）2）输血至Hb>90-100g/L3、建立静脉通道前，抽取一定量的静脉血备检（？？）补充血容量53一、尽快开通静脉通道——括容、输血补充血容量53（一）食管胃底静脉曲张破裂出血药物止血：血管加压素气囊压迫止血内镜内镜下治疗外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术（二）非食管胃底静脉曲张破裂出血药物止血：抑制胃酸分泌内镜下止血手术止血介入治疗止血措施

54（一）食管胃底静脉曲张破裂出血止血措施

54手术治疗指征1、出血量多，休克，内科治疗无效2、止血后，48h内再次大出血3、伴穿孔，或动脉硬化出血不止者4、短期内反复上消化道大出血者55手术治疗指征1、出血量多，休克，内科治疗无效551、急则治其标，止血为先，辨虚实而治之；2、防治变证—厥脱；3、缓则治其本，或标本兼治。中医急救治疗561、急则治其标，止血为先，辨虚实而治之；中医急救治疗56大黄常用中药生大黄粉3gtid57大黄常用中药生大黄粉白芨白芨、乌贼骨各等份研末3gtid常用中药58白芨白芨、乌贼骨各等份研末3g田七常用中药三七粉3gtid复方田七止血胶囊4#tid59田七常用中药三七粉常用中成药云南白药1gqid60常用中成药云南白药针灸止血

实证：（泻法）

呕血：上脘足三里神门

便血：加三阴交大肠俞

虚证：（补法）

呕血：上脘足三里神门

便血：加三阴交大肠俞

61针灸止血

实证：（泻法）

按厥脱治疗参麦针生脉针参附针参附芪针黄芪针防治变证—厥脱62按厥脱治疗参麦针防治变证—厥脱62辨证论治呕血便血清胃泻火泻肝凉血脾不统血气随血脱益气健脾回阳固脱胃中积热肝火犯胃泻心汤龙胆泻肝汤归脾汤独参汤四味回阳饮实证虚证63辨证论治呕血便血清胃泻火泻肝凉血脾不统血气随血脱益气健脾回阳急性出血7述要诊断与鉴别诊断急救处理诊疗权变预防与调护古今相关理论64急性出血7述要诊断与《济生方》：所致之由，因大虚损，或饮酒过度，或强食过饱，或饮啖辛热，或忧思恚怒。《景岳全书》：血本阴精，不宜动也，而动则为病；血主营气，不宜损也，而损则为病。盖动者多由火，火盛则迫血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存《景岳全书》：凡治血证，须知其要，而血动之由，惟火惟气耳。故察火者但察其有火无火，察气者但察其气虚气实，知此而得其所以，