住院病历质量评分标准2017标记版

病历质量评价标准（2０17年版）目别病案首页(10分）入院记录(15分）

体目缺内容未在患者出院后72写”错误患转科误间误实际住院天数填写错误门(急)误写误情误诊填误情误情填误中，错误未误院）因病理报告未发布而未填写病理诊断(该条目不纳入缺陷率统计)修改病理诊断时需同步修改首页疾病诊断和出院记录中的出院诊）病理号填误入院)”错误死患尸检误栏填误是否有出院31天内再住院误有出院3１天内再住院计划，目的未填写或填写错误主名任任)名主医签名住医签名质医签名责护签名质护签名主要介入治疗、范其他介入治疗、范误伤时填误记数致入院记录未在患者入院后２4写般目入记录填间

分准31111１311/项1/项1/项1／项10０12／项11/项1／项１111111１3/项1/项2/项1110/乙级1诉病史既往史个人史史格查助查断

书再(录多次入院记录次数错误目范入院记录无病史确认者人)主诉超过0个断主诉描写有缺陷(无症状及持续时间，或以诊断名称代替症状等)史诉合时准写因楚别的状征入述患者提未号“”)一情描述睡）经本院“急诊”转入,缺急诊诊疗的重要内容描述或描述不准确尤的、确敏填误有录数间、输应既往史中“既往高血压＂数值既往史中病史描述有误史内符工害质质史情记不全、规范家族史中未记录父母、兄弟姐妹情况或家族中有死亡者,死因未描述如系遗传,于3代员确中、或P误院格分区淋结科查全面记全有与本病相关未陷院(）诊则误范次要诊断有重发症)缺入院书的名师)

３1１项３１12/项１11/项1项21项2１11１1１项1１1项/项/项2项1/项312程5 首次病程※首次病程记录未在8小时内完成（以病房安排床位时间计10乙级2０分) 录 ）间首次病程记录特据“鉴别断“诊划一病例特点复制纳出关状做据鉴别诊病性针性,或考虑面,缺乏分析未路径计话针不体师字上级医师首次查房记录未在入院48小时内成师时病间时误师医符上级医师次范首次查房上级查的征录 上病无别诊断、无诊疗意见,或与首次病程记录中的内容相似或大量复制首次病程记录中的内容医记或规范符高录常无签名上级医师对诊断依据和鉴别诊断的分析讨论内容拷贝自首程,或显雷同医无估的见师容处见时误未按规定记录病程记录病危患者每天至少1病患者至少每2天1次、病情稳定者至少每3天1录一般病程※重例1周内主(记录 录治病录结括前征、拟施手术名称项等)术后程上级者字后查录病规范无术后每天１次、连续3病录有录住院超一无段结交记科代段

13/项3３313210／乙级１１11131２32／次32/次2/次１2／次１0/乙级22／项2２次3２次223诊录有创诊疗作录

小结)入/误记早出间与容同体温于录房会按录录断修由未书修诊断充及据未及记病化,观察记无针对性,对新的阳发分及理未记录所采用的治疗措施，未对更改重要医嘱(药物或治疗方的进明析患况未记录向患者或其近亲属告知的重要事项及其意愿,并让其签必）径重相录重相录重或无字缺临床＞６00毫升或RBC〉8表已输血病例中告录用无录因、输注效、输等)题范记医字血医字诊单述的记况规完诊单致会诊记录单内容有缺陷(对病史、查体、诊断、处理意见的描不）范会师名诊师签名无有创诊疗操作记后成意项作名

11/次22３2/次2２/次/次１１0/级1０／乙级513/次１１1/次１次/次２次/项1／项1/次/次/次２／处4救录疑难病例论录死亡病例论录手期出院(或死）录

急记录、术后标医,外救救完成,或没明抢救医师的姓名及职称等与致场议亡检长期未确效例论疑难病例讨论无主持者（副主任医师以上人员或科主任)和记者名发言和结)有陷亡讨录发有陷死亡病例讨论中无主持者(副主任医师以上人员或科主任)和记者签名例人加断术讨记录术前讨论格式或内容(手术方式、可能的问题和对策、主持人发言和总结有陷或及够未术论主签名手进批手审填范无手术记录或在术后2４小时内未完成记术错项陷非手术者或第1记录记医字记部右误术核录核项签名入别码无院记录出院或死亡记录完成不及时(出院24小时）亡嘱不符

110／乙级1/处２11１3２项１项511/项1/项110/乙级321０/乙级２3５10/乙级2/项２项３310／乙级10/乙级１项3／次10／乙级3１项5知情同意书知情同意(10分） 书

写误录填误写误述误诊与诊致，确断及操重容记内全出院记录中应有随访说明（包括何时需要紧急治疗）医法病死录死亡记录中诊断、死亡原因、抢救过程等描述不规范记内全记日误字知患名情术名同名一致知书治名知意,范书疗意及人名情时范缺特殊检查同书治方范危单名危知缺,范同书缺名权书无签名权托缺,范人托知书缺临床路径知情同意书临床路径知权方范患的书缺自费项目知情同意书项意患名情内范需情知书

1/项１项项１项2１项2/项２项1/项2１0/乙级项2／项1110/乙级３31/项1／项１0/乙级１项1／项5１项5项1/项21/项31/项１项３1０／乙级1/项25１／项1／项１项6医嘱单及辅助检查（１０分）（5）

医嘱及辅助检查本则

要情医名规范放弃抢救无患者或委托人签署意见并签名的医疗文书无患者拒绝诊疗意见书诊书患名诊见,范意书出书患名出见,范书者方范死亡患缺绝意检情意书死亡患绝意名死亡患者拒绝(同意）尸知情意书项,格式、内、间不范理单心电图报告缺患者信息查单PＣC管,告验单炎ＩＶ抗）病前查、梅毒抗体、HＩV体)过检尿常）例完检目缺对诊性的病)目执陷单敏结录内范非容未出院嘱情“,”出临嘱日＂无“临亡嘱院单印件医单病程记拷制识９％)病程中转抄的原致各种记录单一般项目（姓名、病