急性左心衰病人的护理

急性左心衰病人的护理ICU病情介绍6床，吴xx，男性，76岁，住院号：1302xxx患者主诉因反复咳嗽、咳痰，为白色粘痰10年余，常在冬春季节及气候变凉时发病，每年发作持续约3个月，多次在我院拟“慢性支气管炎”诊治，10天前上述症状再次发作，伴有胸闷，活动后气促，休息后可缓解，曾在外院治疗，治疗效果未见好转，于2013年1月28日9：00门诊拟“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入呼吸内科，患者既往有四环素、安乃近、去痛片过敏史，入院后予对症治疗后，1月31日患者进食时突然出现气促加重，伴有冒汗，端坐呼吸，双肺呼吸音减弱，可闻及少许湿性啰音，考虑“急性左心衰”请我科医生会诊后14：50转入我科。转入时患者神志尚清，呼吸稍促，活动后及讲话时有加重趋势，心电监护示：心率135次/分，呼吸30次/分，血压166/105mmHg，血氧饱和度92%，可见口唇甲床轻度发绀，全身皮肤冰冷，转入后按医嘱给予无创呼吸机辅助呼吸，半坐卧位，电脑血糖测定Q4H,抗感染，营养心肌，化痰，增强免疫力，予硝普钠泵入降血压、改善微循环，保护胃黏膜，利尿减轻心脏前负荷等治疗，予低盐低脂饮食。于2月1日01：00患者出现躁动，心率130次/分，予可达龙控制心室率。01：10出现气促加重，气喘，伴有全身冒冷汗，间有刺激性咳嗽，给予抗气道炎症，雾化及氨茶碱解痉平喘处理，速尿针利尿减轻心脏负荷.可达龙控制心室率，硝普钠控制血压减轻心脏前后负荷及适当以吗啡镇静减轻心脏负荷等综合处理后，气促症状明显改善。09：00给予有创血压监测，10：30给予留置尿管准确记录尿量。12：30患者难以排便，予开塞露纳肛后无解大便，主诉无便意。现患者神志清，口唇甲床无发绀，全身皮肤温暖，持续无创呼吸机辅助通气，微量泵入硝普钠.氨茶碱针，血糖波动于7.4-~11mmol/L,心率波动在89~105次/分，血氧饱和度在95%以上，能自行咳出少许白色粘痰，体温血压尿量均正常，无气促。于2月2日8：00停呼吸机改鼻导管吸氧，患者无气促，血氧饱和度正常，于2月4日10：00转心内科继续治疗。

急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。临床以急性左心衰较常见，主要表现为急性肺水肿，重者伴心源性休克。急性右心衰较少见，临床可发生于急性右室心肌梗死和大块肺栓塞等。任何心脏解剖或功能的突发异常，使心排血量急剧降低，肺静脉压突然升高，均可发生急性左心衰。常见的病因有：1.急性弥漫性心肌损害如急性心肌炎、广泛性前壁心肌梗死等。2.急起的机械性阻塞如严重的瓣膜狭窄、左心室流出道梗阻、心房内球瓣样血栓或黏液瘤嵌顿二尖瓣口等。3.心脏容量负荷突然加重急性心肌梗死或感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致的急性瓣膜性反流、室间隔破裂穿孔或主动脉瘤破裂使心室容量负荷突然剧增，以及输液、输血过多或过快等。4.急剧的心脏后负荷增加如高血压心脏病血压急剧升高，外伤、急性心肌梗死或感染性心内膜炎引起的瓣膜损害等。5.严重的心律失常如快速性心房颤动：心室暂停、显著的心动过缓等。主要的病理生理基础为心脏收缩力突然严重减弱，心排血量急剧减少，或左室瓣膜性急性反流，左室舒张末压迅速升高，肺静脉回流受阻，肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高，使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内，形成急性肺水肿。辅助检查1-22日胸部CT示：双肺上叶小叶中心型肺气肿；右肺上叶少许纤维化灶；主动脉钙化。1-31日胸部DR示：心肺未见异常。心脏彩超示：左房、左室增大，左室室壁运动减弱。考虑冠心病可能性大。二尖瓣反流（重度）。左室舒张收缩功能减退。实验室检查：1-28日脑钠肽2480pg/mL，D-二聚体145.6ng/mL1-30日白细胞计数13.62x10/L2-1日白细胞计数示：17.16x10/L其余的无明显异常。临床表现(1)疲劳乏力：平时四肢无力一般体力活动即感疲劳乏力是左心衰竭的早期症状(2)呼吸困难：是左心衰竭时较早出现和最常见的症状，为肺淤血和肺顺性降低而致肺活量减少的结果，呼吸困难最初仅发生在重体力劳动时，休息后可自行缓解，称为“劳力性呼吸困难”随着病情的进展呼吸困难可出现在较轻的体力活动时，劳动力逐渐下降，有的则表现为阵发性夜间呼吸困难通常入睡并无困难，但在夜间熟睡后突然胸闷、气急而需被迫坐起，轻者坐起后数分钟可缓解，但有的伴阵咳、咳泡沫痰、若伴有哮喘，可称为心源性哮喘；重者可发展为肺水肿；夜间阵发性呼吸困难的发生机制可能与平卧时静脉回流增加、膈肌上升、肺活量减少和夜间迷走神经张力增高有关，左心衰竭严重时，患者即使平卧休息也感呼吸困难被迫取半卧位或坐位，称为端坐呼吸由于坐位时重力作用，使部分血液转移到身体下垂部位，可减轻肺淤血且横膈下降又可增加肺活量

(3)急性肺水肿：急性肺水肿是指血浆渗入到肺间质随后渗入到肺泡内影响到气体交换而引起的呼吸困难咳嗽泡沫痰等综合征由心脏病所致的急性肺水肿称为“心源性肺水肿”它是肺水肿中最常见最重要的类型此处所讨论的均指心源性肺水肿而言心源性肺水肿的常见病因为急性左心衰竭可因急性心肌梗死乳头肌断裂风湿性心瓣膜病恶性高血压急性心肌炎肥厚型心肌病伴左室流出道梗阻先天性主动脉瓣下狭窄及严重的快速性心律失常等引起一般说来使左室舒张末压和左房压力增加并使肺毛细血管压力升高30mmHg以上即可发生急性肺水肿该病人存在的临床表现有：端坐呼吸，活动后气促明显，全身冒汗，甲床口唇发绀，反复咳嗽咳痰。

护理问题及措施1气体交换受损：与肺静脉瘀血有关。护理目标：呼吸困难及缺氧症状、体征得到改善。护理措施：a）让病人取半坐卧位，以利于呼吸和减少静脉回心血量。b）吸氧，流量为4l/min～6l/min.c）协助病人咳嗽、排痰，保持呼吸道通畅。d）保持病室内空气清新，定时通风，注意保暖。e）遵医嘱给予强心、利尿、镇静、扩血管及抗感染药物。f）严格控制液体入量及输液滴速，20gtt/min～30gtt/min.2心输出量减少：与左心功能不全有关。护理目标：维持足够的心输出量，生命体征及尿量正常。护理措施：a）绝对卧床休息，以减轻心脏负荷量。b）控制钠盐摄入，向病人说明限制钠盐的重要性，以取得病人配合，在限钠期间，劝病人多食含维生素饮食，以增加食欲。c）保持大便通畅，嘱病人大便时切勿用力，必要时给大便软化剂。d）减少用餐时的疲劳，给予半流质饮食，少量多餐。e）严密观察病情，注意心率、心律、呼吸、血压变化，每2h测一次。3恐惧：与呼吸困难有关。护理目标：呼吸困难得到改善，恐惧消除。护理措施：a）护理人员在抢救病人时须保持动作敏捷、精神状态镇静，使病人有信赖感。b）急性呼吸困难发作时守候在病人身旁。c）工作人员在病人面前应避免不必要的谈话，以减少病人的误解和恐惧。d）遵医嘱使用镇静剂。e）高流量给氧，改善呼吸困难。4舒适的改变：与呼吸困难、心悸有关。护理目标：病人感到舒适。护理措施：a）给病人采取舒适的体位。b）保持床单位清洁、干燥、平整。c）给氧，保证吸氧管道通畅。d）口唇干燥时可涂液体石蜡油。e）遵医嘱给予强心、利尿、镇静、扩血管药物治疗。5营养失调（低于机体需要量）：与吞咽困难、慢性消耗性疾病有关。护理目标：病人尽可能多摄入营养