现代泌尿外科新进展

现代泌尿外科

新进展前言现代泌尿外科专业是近几十年发展起来的新兴学科由于各相关学科如医学遗传学、医学免疫学、分子生物学、基因工程技术、影像科学、计算机技术及高分子生物材料科学等的高速发展，使泌尿外科学无论是基础研究还是临床诊疗都进入一个飞跃发展的时期，取得了许多突破性的进展一、微创泌尿外科进展微创外科(minimallyinvasivesurgery，MSI)最初是用“原始腹腔镜”对腹腔内脏器进行观察，而如今近50％的手术操作都已在微创技术下完成近10年来腹腔镜在泌尿外科手术中得到广泛应用，其手术入路也从腹腔逐渐扩展到后腹腔，腹腔镜泌尿外科手术已涉及到泌尿外科手术的大多数领域在原始腹腔镜的基础上发展

手助腹腔镜(hand—assistedlaparoscopyHAL)针式腔镜外科(needlescopicsurgery)手助式腹腔镜可使手术医生的“学习曲线”明显缩短，多中心研究也证实，即使直径>7cm的肾脏肿块也能够进行手助腹腔镜切除针式腹腔镜是采用比普通腹腔镜更加精细的器械(一般指直径2mm及2mm以下的观察镜和操作件)进行各种腔镜手术，可使手术创伤进一步减少，国外用针式腹腔镜已进行了肾囊肿去顶、肾上腺切除以及肾盂成形等手术尝试腹腔镜的发展随着图像技术、现代通信技术、虚拟现实技术不断发展，计算机多媒体技术、网络技术的广泛应用，更大大拓宽了腹腔镜的应用领域，出现了机器人技术以及远程外科(telesurgery)，并在泌尿外科腹腔镜手术中得到应用机器人技术以及远程外科

一类是早期以AESOP(automatedendoscopesystemforoptimalpositioning)系统为代表的内镜操作机器人一类是能够进行手术操作的主－从式机器人系统，包括宙斯机器人系统(zeusrobot)和达芬奇机器人系统(daVincisystem)现在应用机器人系统已能进行经皮肾穿刺、前列腺穿刺活检、前列腺癌放射性粒子置入、经尿道手术以及许多腹腔镜泌尿外科手术，包括肾盂成形、前列腺癌根治、膀胱根治性切除以及新膀胱重建等结合计算机多媒体技术－机器人系统

“伊索”手术机器人机器人“宙斯”做手术达芬奇机器人使用“伊索”机器人进行腹腔镜手术外科机器人操作图示1994年，美国马里兰州巴尔的摩的约翰斯·霍普金斯医院的一个研究小组已率先开展远程泌尿外科方面的研究真正意义上的远程手术是1998年7月17日由巴尔的摩的外科专家操作远在意大利罗马的一个具有3个活动自由度的机械臂的机器人系统，成功进行的1例经皮肾穿刺术(PAKY)迄今为止，泌尿外科专家们已经利用远程外科和机器人系统进行了包括腹腔镜肾盂成形等大量的远程手术尝试结合虚拟现实技术、网络技术－远程外科二、泌尿生殖系肿瘤的诊治进展

1．肾癌免疫治疗肾细胞癌对化疗和放疗均不敏感，因此术后的生物学治疗尤为重要免疫治疗如进行IL一2以及INF－a皮下注射，能使肿瘤缓解率明显提高，部分患者可以达到完全缓解过继免疫治疗和抗血管形成药物治疗仍处于临床观察阶段肾癌的基因治疗是当前研究的热点，但尚处在早期发展阶段．在短时间内难有突破消融术已广泛地用于肾癌的治疗，冷冻和热疗消融不仅用于晚期肾癌的减瘤手术，还可用于肾部分切除靶向治疗：多吉美（索拉非尼）作用于阻断肿瘤细胞及肿瘤血管上的丝氨酸/苏氨酸激酶及受体酪氨酸激酶信号传导，主要应用于晚期及复发肾癌基因、物理、靶向治疗2．膀胱肿瘤

瘤标膀胱肿瘤是泌尿生殖系统最常见的肿瘤肿瘤标记物作为一种无创性的肿瘤检测手段已经越来越受到关注膀胱肿瘤相关抗原(bladdertum0rasso—ciatedantigen，BTAA)、NMP22、端粒酶、Immunocyt等，其中NMP22,Immunocyt有较高的敏感性和特异性，并超过BTAA和尿细胞学，可以用于膀胱癌的早期诊断。但目前尚不能完全代替膀胱镜检查和组织活检膀胱肿瘤切除术后膀胱腔内灌注治疗是预防肿瘤复发的重要手段，除常用的化疗药外，人们发现联合BCG和干扰素或者IL一2进行免疫灌注治疗能提高疗效应用光动力学诊断(PDD)技术可检测出肉眼不易察觉的原位癌和微小肿瘤，使浅表膀胱肿瘤诊断率明显提高，手术切除肿瘤组织更加彻底，而且5一氨基果糖酸膀胱灌注无明显光敏反应等副作用研究中的第2代灌注药物己基酯氨基果糖酸可使膀胱灌注药物保留时间大为缩短膀胱腔内灌注治疗光动力设备对于治疗早期就无明显效果，肿瘤细胞分级较高的患者推荐施行根治性膀胱切除根治性膀胱切除仍是膀胱肿瘤最有效的治疗手段，切除后各种可控贮尿囊的尿流改道术式，如正位可控膀胱、改良Indiana膀胱术等使患者的术后并发症显著降低，而且生活质量较以往得到明显改善根治性膀胱切除术后尿失禁及性功能问题国外学者研究表明前列腺癌根治术后的生存率优于单纯的化疗或激素治疗，但根治术后可能出现尿失禁，并多伴有性功能丧失术后尿失禁者行膀胱颈重建可改善控尿效果耻骨后保留神经的根治术式对保存患者性能力及排尿功能方面具有良好效果神经自体移植对恢复前列腺癌根治术后患者的性功能可能有一定效果3．前列腺肿瘤腹腔镜前列腺癌根治手术也已经得到广泛开展。如欧洲泌尿外科专家已施行了1000多例腹腔镜前列腺癌根治手术，发现其手术时问、疗效和并发症与开放手术无明显差异Gettman等还报道了应用daVinci机器人系统辅助进行耻骨后前列腺癌根治手术的经验。认为它可以增加手术的精确性，减少术者的疲劳进展期前列腺癌进行间歇性激素阻断治疗较持续性激素阻断，能够延缓肿瘤向雄激素非依赖性前列腺癌进展治疗三、泌尿系结石研究进展结石成因Umekawa等研究认为，单核细胞趋化蛋白i(mcp—I)介导的炎症反应是结石形成早期的关键步骤Marengo等研究发现尿液中结石形成抑制蛋白减少及其受体下调参与了结石形成ESWL、输尿管镜及经皮肾镜技术的逐渐成熟使结石的腔内微创治疗得到广泛的开展肾内巨大鹿角形结石已能用“三明治”疗法较好的解决钬激光(2.1µm)碎石效率已被泌尿外科医生认同铒：YAG(2.9µm)激光的碎石效果为钬激光的2倍以上，但目前尚无可用于泌尿系腔道的激光纤维治疗技术Williams等l研究发现通过螺旋CT薄层及骨窗扫描，可以显示肾结石内部结构，帮助了解结石成分及性质，使ESWL治疗前即可对结石的致密性有一定了解，帮助医生选择适当的治疗方案另外一种可自行分解的临时输尿管内支架也许在不久的将来会取代目前广泛应用的双“J”管临床应用研究四、排尿功能异常的治疗进展

1．膀胱过度活动与急迫性尿失禁目前治疗药物仍然以M胆碱能受体拮抗剂为主由于制药工艺的提高，奥西布宁(oxybutynin)缓释剂已被FDA证实，其疗效及不良反应均优于托特罗定(tolterodine)有着更高组织选择性的solifenacinsuccinate(YM905)在研究中也显示了极好的治疗作用以及更少的不良反应作用于排尿神经调控其他环节的许多药物在实验研究或临床试验中也显示了良好的应用前景肾上腺素能受体激动剂a1一肾上腺素能受体拮抗剂激肽类药物ATP依赖性K通道激动剂肉毒梭菌毒素排尿神经调控其他保守治疗①生物反馈治疗，安全经济，疗效好②骶神经刺激治疗能明显增加膀胱容量，减少排尿次数③磁刺激治疗能增加尿道闭合压和膀胱容量，较好的抑制膀胱过度活动2．压力性尿失禁(stressurinaryincontinence，SUI)

SUI的微创治疗

SUI的治疗已经由传统的开放手术逐步过渡到目前的微创治疗，包括以下几种：生物反馈能训练患者重新建立反射性盆底肌肉收缩，用于治疗轻中度SUI电刺激疗法能使尿道周围肌肉收缩，提高尿道闭合压注射疗法是将Teflon、胶原、自体脂肪、碳颗粒、微球体等注入尿道周围，将尿道拉长、变窄以控制尿液TVT(tension—freevaginaltape)悬吊术是将附有倒钩的Prolene网带无张力地植入在尿道的中段或者远段的下方，使患者的尿道得以支撑。该手术操作容易，近期效果确切，创伤小，甚至能在门诊局麻下完成in—fast吊带术能使悬吊线固定更牢靠，悬4张力判断更精确，有效防止悬吊线拉脱、切割组织等现象的发生人工尿道括约肌能用于女性压力性尿失禁及各种原因引起的真性尿失禁Dmochows—ki等应用高温射频在60℃～100℃温度水平使胶原组织变性，盆底组织重新塑形，膀胱颈抬高，以控制尿液。该方法操作简单，创伤较小，且无需任何置入性材料，非常适合门诊患者的治疗近年来肌源干细胞注射的动物实验为治疗带来了新的希望3．老龄男性的下尿路症状定义随着人类社会老龄化的问题不断显现，人们对老年男性下尿路症状的关注程度也逐步提高2000年国际咨询委员会会议建议，应规范下尿路症状、良性前列腺增生症和膀胱出口梗阻的定义良性前列腺增生症应仅仅用来描述该病的组织学特征目前常用的治疗下尿路症状的药物有两类：新