重症感染、脓毒血诊断与治

重症感染、脓毒血症

诊断与治疗萧三院重症医学科孙金明萧山三院重症医学科我们团队：孙金明副主任医师，张治、沈贵洪主治医师，吕益、胡玲玲住院医师。我们技术设备我院重症医学科（ICU）成立于是1996年，是浙江省建科较早的规范化ICU之一，经过十余年临床抢救，经验不断积累，我们已经拥有一批经过专业培训，经验丰富的医护人员，并装备与国际同步、一流水平的各种危重病救治设备，如：中央监护系统，各型进口有创人工呼吸机9台，无创人工呼吸机（2台，纤维支气管镜1台等，可以为您的家属提供一流医疗服务，水平与省级大医院持平。感染分布于临床各科1、呼吸----重症肺炎，肺脓疡，脓胸等；2、心内----感染性心内膜炎，败血症；3、外科-----重症胆管炎、腹腔感染；4、骨科-----骨髓炎、皮肤软组织化脓性感染；5、消化科---肝脓疡；6、神经内外科：颅内感染，褥疮继发感染……

重症感染重症感染有哪些共性；重症感染病情基本演变过程；治疗上有哪些共性；重症感染病情演变发展过程脓毒血症全身炎症反应综合症多脏器功能衰竭严重脓毒血症脓毒血症休克局部感染认识脓毒血症1、全身性炎症反应综合症2、脓毒血症、3、严重脓毒血症、4、脓毒血症休克5、多脏器功能衰竭综合症（MODS）SIRS（全身性炎症反应综合症）由于严重的临床损伤性疾病（感染或非感染）因素导致全身性炎症反应。符合以下4项条件中两项以上即可诊断：（见下一张幻灯片）三、临床特点及诊断1T

＞38℃

或

＜36℃

2Ｒ

＞20次/分

PaCO2＜32mmHg3HR

＞90次/分4WBC

＞12×109/L＜4×109/L或未成熟粒细胞＞0.10SIRS诊断标准细胞因子风暴，炎症介质瀑布严重感染重大创伤全身炎症反应综合症是指严重脓毒症患者在给予足量补液后仍无法纠正持续的低血压，或血压下降超过基础值40mmHg，伴有组织低灌注又称重症感染，是指脓毒症伴器官功能障碍或衰竭是感染因素引起的全身炎症反应，严重时可导致器官功能障碍和（或）循环衰竭脓毒性休克脓毒症严重脓毒症一、概念多器官功能障碍综合征——孙金明脓毒血症的诊断标准：1、肯定或怀疑的感染，加上以下5个指标：一般指标炎症指标血流动力学指标器官功能障碍指标（六系统）组织灌注指标有助于我们对患者感染严重程度进行初步评估脓毒血症诊断标准脓毒血症诊断标准脏器功能障碍：肺、肾、凝血、消化、血液、肝。严重脓毒血症严重脓毒血症：脓毒血症合并由脓毒血症导致的器官功能障碍或组织低灌注。（SBP<90mmhg，或MAP<70mmhg,或SBP下降超过40mmhg，除外其他原因导致低血压）记住：组织间隙低灌注表现：低血压或乳酸酸中毒（不一定低血压）多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征（MODS）是指在多种急性致病因素所致机体原发病变的基础上，相继引发2个或2个以上器官同时或序贯出现的可逆性功能障碍恶化的结局是多器官功能衰竭多器官功能障碍综合征——孙金明Example1一般指标：发热>38.3℃心率>90次/分呼吸急促频率>20次/分意识改变PaO2/FiO2=61/0.5=121<200提示：急性肺损伤乳酸=17mmol/L>1mmol/L,提示组织严重低灌注总胆红素34.70>34.2umol/l;肌酐有上升趋势。血糖15.16>7.7mmol/L炎性指标：白细胞减少；C反应蛋白明显升高，一般>100mg/l提示细菌感染。血小板计数<100×10^9/L-----提示严重脓毒血症组织灌注不足：皮肤出现花斑严重脓毒血症治疗脓毒症集束治疗策略（现对症治疗，后病因治疗）

治疗策略1、液体复苏；2、增加供氧，减少氧耗；3、感染控制；4、血管活性药物的应用；5、糖皮质激素的应用6、支持治疗：强化血糖管理、机械通气、CRRT治疗、营养支持治疗等。脓毒血症病理生理容量不足、血管扩张、心肌抑制高代谢循环衰竭供氧耗氧全身组织缺氧组织间隙缺血缺氧灌水开始复苏

（目标性液体复苏治疗）

1，一旦发现低血压或乳酸性酸中毒即要开始复苏。复苏的头6个小时要达到以下目标：CVP：8-12mmHg；MAP≥65mmhg；尿量≥0.5ml/kg/hr；SvO2≥70%混合动静脉血氧饱和度≥65%。高乳酸患者复苏至乳酸正常水平

医师必须在6小时，对自己治疗经行评估；希望能在急诊室治疗中就开始实施。液体复苏－－实施对疑有血容量不足患者进行液体冲击治疗时，开始30分钟内至少要用1000ml晶体液。对已经存在器官灌注不足者需给予更快捷，更大剂量的液体治疗。（晶体液量至少应达到30ml/kg)开通二路、三路静脉通路，快速滴入，宁多勿少。以晶体为主，可适当加用白蛋白，糖水；关键是数量补足。反对应用羟乙基淀粉对严重脓毒症和感染性休克进行液体复苏。（即禁用）。只