乳头肌和希浦氏起源室性心理失常的特点及诊断-2012杭州

乳头肌和希浦氏起源室性心律失常的特点及诊断复旦大学附属中山医院心内科上海市心血管病研究所朱文青

乳头肌室早

PVCoriginatingfromthepapillarymuscle(PM)2000年前后相继报道乳头肌和室性心律失常之间关有密切的联系。乳头肌相关机制KimYH,etal.Circ,1999首先显示乳头肌实体图片：乳头肌与心肌连接处，也就是出口，大约有6-7mm*6-7mm乳头肌相关机制KimYH,etal.Circ,1999室速室颤时记录乳头肌附近心肌激动顺序的彩图。乳头肌相关机制KimYH,etal.Circ,1999腔内激动图显示：围绕着乳头肌abcdef点正好形成折返，与之前的激动成像图相同。

MRI：VTvsControlBogunF,etal.JACC2008;51;17949例心梗后乳头肌相关室速与9例心梗后非乳头肌相关室速的患者乳头肌磁共振对照乳头肌的磁共振显像：左侧为乳头肌室速，乳头肌分为两部分，呈不均质；而右侧为正常患者，乳头肌均质，从侧面表明乳头肌的致心律失常性。

乳头肌解剖APMLVPPM乳头肌起源的室性心律失常日渐受到人们的关注。而它的识别和鉴别还是比较困难的。乳头肌解剖间隔乳头肌

乳头肌解剖前乳头肌后乳头肌间隔乳头肌前后乳头肌

乳头肌室早

-----体表心电图特点体表心电图符合左心室或者右室流入道VT或者PVCs的特征。VT或PVCs通常运动诱发，静滴异丙肾诱发。与左室分支型VT比较，QRS波时程较宽，多大于140-150ms，胸前导联有QRR波多有切迹，呈三相波。相当比例患者VT或PVCs时有QRS波改变。JosephsonM,,etalCirculation1981;64:257–72.MillerJM，Circulation1988;77:759–66.

乳头肌室早

-----体表心电图特点乳头肌室速相对普通室速，可能需要传导时间长，从乳头肌到心肌的时间，故QRS波相对较长。另外也正因QRS波心室除极中电位复杂，多伴有切迹。特征性即QRS波多伴有切迹。QRS波形易改变，主要是乳头肌的出口宽，易发生变化。JosephsonM,,etalCirculation1981;64:257–72.MillerJM，Circulation1988;77:759–66.

乳头肌室早

-----体表心电图特点V1右束支阻滞，左室，QRS波宽>150ms，伴有切迹，V1-3极向多，高度提示乳头肌室早。

乳头肌室速

-----体表心电图V1右束支阻滞，左室，QRS波宽>150ms，伴有切迹，V1-3极向多，高度提示乳头肌室早。DoppalapudiH,etal.CircArrhythmElectrophysiol2008;1;23-29SNR正常VA5RBBB+电轴右上2RBBB+电轴左上QRS=158ms左室后乳头肌室速

（LV-PPMVT）后乳头肌解剖位靠下，靠左；胸导联：V1-V3形态加宽度，基本确定乳头肌。II,III,AVF可以确定高低为靠下。左室前组乳头肌PVCs/VTYamadaT,etal.JCE,2009前组乳头肌相对靠左，靠上。故I导联多朝下，而II，III，AVF朝上右室乳头肌PVCs/VT下壁或前组LBBB电轴向上移行迟左胸导联切迹YamadaT,etal.HeartRhythm,2010垂直方向上：靠近右心室心尖部，II,III,AVF大S；而左右方向上是靠右，I导联比较高大的R波。右室乳头肌PVCs/VT间隔侧乳头肌LBBB电轴向下移行早左胸导联切迹YamadaT,etal.HeartRhythm,2010垂直方向上：靠上，靠近心底部，II,III,AVF大R小s；而左右方向上是靠中间偏右，I导联不高的R波。9/432例（2.4%）局灶性VT或PVCsLVEF正常，基线ECG正常EPS：程序刺激不能诱发，不能被拖带肌电位-浦氏电位-心室电位成功消融，复发者，盐水导管消融成功。左室前乳头肌室速（LV-IPMVT）临床特征DoppalapudiH,etal.CircArrhythmElectrophysiol2008;1;23-29电生理特征DoppalapudiH,etal.CircArrhythmElectrophysiol2008;1;23-29前乳头肌临床特征YamadaT,etal.JCE,2009多没有心脏基础病变，病变以老年性冠心病多见。QRS波宽大，>150ms。电生理特征YamadaT,etal.JCE,2009后乳头肌靶点影像DoppalapudiH,etal.CircArrhythmElectrophysiol2008;1;23-2924YamadaT,etal.JCE,2009穿间隔途径LiuXetal.HeartRhythm,2008,穿间隔消融SeilerJ,etHeartRhythm,2009

乳头肌室早

PVCoriginatingfromthepapillarymuscle(PM)经胸超声确认希浦氏系统起源室性心律失常

VAoriginatingfromPurkinjeAmJPhysiolHeartCircPhysiol299:H1002–H1011,2010.右侧希浦系统的解剖右侧希浦系统的解剖Figure5. TheHis–PurkinjesysteminthehumanleftventricleModifiedfromTawara(2000)withpermission.BoyettMRExpPhysiol2009;94:1035-1049StructuralandfunctionalasymmetryoftheHis–Purkinjesystem.MiquerolLetal.CardiovascRes2004;63:77-86希浦氏系统起源室性心律失常

室性早搏反复单形性VT室性自主心律折返性心动过速早搏触发室颤一：左后分支区域起源室早的心电图特征QRS呈现RBBB+左前分支阻滞图形；V1导联QRS为RBBB；QRS时限0.11~0.14s；aVR导联q波较大R波振幅较小，提示起源点接近基底部，但q波较小者也不一定就偏离基底部。二、左前分支区域起源的心电图特征QRS呈现RBBB+左后分支阻滞图形；V1导联QRS为RBBB；QRS时限0.11~0.14s；电轴右偏。Anautopsyspecimenofthehumanheartexhibitingthedistributionofthesuccessfulablationsites(left)andrepresentative12-leadECGsexhibitingthedifferencesintheQRSmorphologyoftheventriculararrhythmiassuccessfullyablatedbetweenbothsidesofthePAMsinthesamepatients(right).YamadaTetal.CircArrhythmElectrophysiol2010;3:324-331三、HPS起源室早的心电图特征

----左室希氏束旁QRS波形与左后分支形态相同；QRS波形与左前分支形态相同；四、HPS起源室早的心电图特征

----His及以下水平起源的早搏QRS波群时限较短（图形较窄）；愈接近HisQRS波群与窦律下QRS形态愈接近；QRS波I导联II,III，aVF导联胸前导联起源部位LBBB形电轴右偏或正常者主波向下（Qs,Qr)主波向上QRS较宽，多在140－160ms之间，胸前导联R/S移行，R波振幅逐渐增高，一般V3，V5开始表现为R/S>1。右室流出道偏间隔部主波向上（R,Rs)右室流出道偏游离壁部主波振幅较小QRS较窄，呈rs,qR,qRs型，电轴界于间隔和游离壁之间R/S移行快，一般V3导联表现为R/S>1起源点较高（