腹部损伤病人护理ppt1

腹部损伤病人的护理

（abdominalinjury）普外二科张春玲【概述】

近年来，随着车辆的逐年增加，交通事故带来的伤害也越来越多，多数腹部损伤同时伴有腹内脏器的损伤。如伴有实质脏器的损伤或大血管损伤，可因大出血而导致死亡。空腔脏器受损伤破裂时，可因发生严重的腹腔感染而威胁生命。因此，早期确诊、及时处理和合理的护理，是降低腹部损伤死亡的关健。

【分类】1、根据有无腹壁及腹膜的破损分：开放性腹部损伤(穿透、非穿透)闭合性腹部损伤

2、根据损伤的深度可分为：腹壁损伤腹内脏器损伤（实质、空腔）

不论开放或闭合伤，关键在有无腹内脏器损伤。【病因】（一）开放性主要为锐器所致。

（二）闭合性主要为钝器所致。

注意受伤时间、地点、暴力强度、速度、着力部位、作用方向，受伤时空腔脏器是否充盈等，注意有无合并伤（如骨盆骨折等）。

【临床表现】（取决于受伤原因、程度及损伤脏器情况）（一）单纯腹壁损伤其表现主要是局部肿胀、疼痛、压痛。

（二）开放性腹部损伤可见伤口，出血、渗液、渗尿、渗粪水，甚至有内脏脱出。

【临床表现】（三）实质脏器损伤（如肝、脾、胰、肾等或大血管），引起血性腹膜炎。主要表现为：腹腔内出血征和全身失血征。即：病人面色苍白，脉搏加快、细弱、脉压变小，严重者血压下降、休克。腹痛呈持续性，一般不剧烈，腹膜刺激征也不严重，出血量多时可有移动性浊音，肝、脾包膜下破裂表现为腹部包块。肾损伤表现为血尿。

常见实质性脏器损伤1、脾破裂（占40%）

多见于左上腹钝器伤，尤其是并有门V高压更易损伤。中央型（脾实质深部）

分类被膜下（脾实质周边）真性（实质与被膜）

表现：腹腔内出血和出血性休克

常见实质性脏器损伤2、肝破裂（占15～20%）多见于右上腹受伤，分型与脾破裂相似。真性肝破裂（实质与被膜）分类包膜下血肿（实质裂伤包膜完整）中央型破裂（脾实质深部裂伤）表现：腹腔内出血和出血性休克，但因有胆汁溢出腹膜炎更明显。

常见实质性脏器损伤3、胰腺损伤（占1～2%）多为上腹挤压伤（方向盘），腹膜后不易发现。胰腺侵蚀强，死亡率高。表现：上腹痛向后肩部放射，典型腹膜炎、穿刺液和血清淀粉酶高，CT有助诊断。【临床表现】（四）空腔脏器破裂（如胃肠道、胆道、膀胱等破裂），先化学性→后细菌性腹膜炎主要表现为：腹膜炎和全身感染征。由于空腔脏器内容物漏出引起刺激，出现恶心、呕吐、剧烈的腹痛。查体：腹肌紧张（胃穿孔呈板状腹）、压痛及反跳痛。先于损伤局部随后扩散到全腹，最后出现肠麻痹等，空腔脏器内气体游离出腹腔，可致肝浊音界缩小或消失。

常见空腔脏器损伤1、十二指肠损伤（占3.7%）胆汁、胰液溢出，引起严重的腹膜炎。

表现：基本同胰腺损伤，严重腹膜炎，Ｘ线可有膈下游离气体。

常见空腔脏器损伤2、小肠破裂（占20～35%）表现：腹膜炎征3、结肠破裂(占5%)表现：腹膜炎出现较晚，但严重。【辅助检查】（一）实验室检查

1、实质性脏器破裂而出血时：红细胞、血红蛋白、血细胞比容等数值明显下降，白细胞计数可略有增高。2、空腔脏器破裂时：白细胞计数明显上升3、胰腺损伤、胃或十二指肠损伤时：血、尿淀粉酶值多有升高。4、泌尿器官的损伤：尿常规检查发现血尿。【辅助检查】（二）影像学检查1、X线膈下游离气体、腹内积气、积液、气液平面或脏器大小、形态改变等。2、B超：对实质脏器损伤确诊率达90%，可发现血肿、脏器破裂等。3、CT检查：常用于B超不能明确诊断时采用。【辅助检查】（三）诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗术（是诊断准确率较高的手段，阳性率可达90%）1、诊断性腹腔穿刺根据抽出液来确定是何种脏器损伤：①抽出不凝固血液-实质脏器损伤（肝、脾、肾）②抽出为胆汁-胆囊、胆管破裂（包括肝内胆管）③食物残渣-胃、十二指肠破裂（化验为酸性）④肠内容物—多为小肠破裂（化验为碱性）⑤尿液-膀胱破裂⑥混浊液，胰淀粉酶增高-(胰腺或十二指肠损伤)⑦结肠损伤时—腹穿可无阳性发现，往往需经灌洗才被发现。2、诊断性腹腔灌洗术【辅助检查】（四）腹腔镜检查。（五）剖腹探查术（上述检查还不能确诊，在充分准备的条件下行剖腹探查）。诊断与鉴别诊断有下列情况之一者，应考虑有腹内脏器损伤：①早期出现休克征象者，特别是出血性休克；②持续性甚至进行性加重的腹部剧痛，伴恶心、呕吐等消化道症状者；③有明显腹膜刺激征者；④有气腹表现者；⑤腹部出现移动性浊音者；⑥有便血、呕血者；⑦直肠指诊前壁有压痛或波动感，或指套染血者；⑧腹穿、B超、X线、CT等检查有明显阳性证据者。【处理原则】（一）现场救治：

1、顺序：呼吸心跳骤停通畅呼吸道止血抗休克骨折固定软组织转送。2、禁用止痛药3、开放伤内脏脱出切忌还纳、应加以保护。（先用大块的纱布覆盖在脱出的内脏上，再用纱布卷成保护圈，放在脱出的内脏周围，保护圈可用碗或皮带圈代替，再用三角巾包扎。伤员取仰卧位或半卧位，下肢屈曲，尽量不要咳嗽，严禁饮水进食。4、疑内脏伤者应详细检查和观察，在积极抗休克的同时，争取早手术探查。【处理原则】（二）非手术治疗1适应症：（1）一时不能确定有无内脏损伤者。在进行非手术治疗的同时，应严密观察伤情变化，并根据这些变化不断综合分析，以便尽早作出诊断，及时抓住手术治疗的时机。（2）诊断已明确为轻度的单纯实质性器官挫伤，生命体征稳定或仅轻度变化。【处理原则】（二）非手术治疗2.观察要点：密切观察呼吸、脉率和血压，注意腹部体征及化验检查结果，必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术，或进行CT、血管造影等检查。注意事项①禁食：以防万一有胃肠穿孔而加重腹腔污染。②禁动：不随意搬动病人，以免加重病情③禁用止痛剂：以免掩盖伤情。【处理原则】（二）非手术治疗3.治疗措施：①输血补液，防治休克；严重者，边抗休克，边手术②应用广谱抗生素，预防或治疗可能腹内感染③禁食，疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时应行胃肠减压④开放性创伤或大肠伤，注射TAT⑤诊断不明确者，边急救，边进一步检查⑥营养支持【处理原则】（二）手术治疗1、手术适应症：①腹痛、腹膜刺激征进行性加重，范围扩大；

②肠鸣音减弱或消失或出现明显腹胀者；

③全身病情恶化，脉快、体温升高者；

④膈下游离气体者；

⑤红细胞计数进行性下降者；

⑥经治疗血压不稳，休克反而加重者；

⑦腹穿获气体、不凝固血液、胆汁或胃内容物者；⑧胃肠道出血不易控制者。【术前护理】1.绝对卧床,若血压平稳,应取半卧位,避免随便搬动病人,观察期间不宜用镇痛剂,诊断未明确前,禁止灌肠。

2.生命体征的变化,每15-30分钟测量一次血压、脉搏、呼吸并作前后对比,及时发现病情变化。

3.休克表现时,腹外伤中失血性休克最常见,我们通过观察病人的意识、皮肤、粘膜、肢体温度,脉搏、心音、血压、末梢循环、尿量、尿比重,来判断休克存在与否及轻重程度,对休克病人立即开辟双通道或静脉切开插管抗休克治疗。在创伤早期,应以平衡液为主,15-30分钟内,输人1000-2000ML平衡液,迅速扩容。对盆腔、腹腔内脏破裂和血管损伤的病人,禁下肢静脉补液,在液体进人右心房前,大量液体经损伤血管进人盆腔、腹腔,因此,经下肢输液不能回流入心脏,抗休克治