病案管理制度建设与流程

病案管理制度建设与流程

——在等级医院评审中病案方面的准备及相关条款解析

皖南医学院弋矶山医院陈珍初1一、医院评价新模式三级医院评审标准2012版按标准建医院

按标准管医院

按标准查医院减少随意性、减少盲目性与国际接轨

2一、医院评价新模式

医院评审遵循ＰＤＣＡ循环原理3PDCA介绍4PDCA循环的特点1.大环套小环，互相促进PDCA循环是组织进行各项行政管理（包括方针目标管理、生产计划管理、销售服务管理、人事财务管理等等），特别是质量管理的一种科学方法，适用于组织各个方面的和各个层次的工作。因此，整个组织就是一个大的PDCA循环，各部门又都有各自的PDCA循环，依次又有更小的PDCA循环，直至具体落实到每个人。上一级的PDCA循环是下一级PDCA循环的根据，下一级的PDCA循环又是上一级PDCA循环的贯彻落实和具体化。通过循环把质量改进或各项工作有机地联系起来，彼此协同，互相促进。2.不断循环上升四个阶段周而复始地转动，而每一次转动都有新的内容和目标，因而也意味着前进了一步，好似爬楼梯，逐步上升。在质量改进上经过了一次循环，解决了一个问题，质量水平就有了新的提高。3.推动PDCA循环，关键在A——处理阶段

A——处理阶段是总结经验、肯定成绩、纠正错误、以利再战的阶段。不把成绩肯定下来，不将行之有效的措施纳入标准、程序、制度之中，PDCA循环就不能上升，不能前进，质量改进就达不到目的，同类问题也就将再次发生、反复出现。5

PDCA循环特点质量改进PPACCDAACDPPDAPCAC6一、医院评价新模式

通过质量管理计划，制订及组织实现过程，来实现医疗质量和安全的持续改进。等级医院评审评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理7一、医院评价新模式周期性评审评审方法不定期重点检查书面评价社会评价医疗信息统计评价现场评价病案信息规范、准确填报一致性8一、医院评价新模式单病种临床路径医院整体管理状况医院评价追踪环节医院护理管理不良事件处理医院信息化建设医院精细化管理合理用药院感管理医务人员责任心医院医疗管理9一、医院评价新模式10一、医院评价新模式11

一、医院评价新模式12二、等级医院评审中病案科应做的准备工作13加强住院病案催收及个人借阅催收工作最大限度的保证病案在库率提前查找、单独管理、保证检查360项必备技术病历、抗生素合理使用病历、病历质量持续改进等死亡病历准备重点病历准备装订、整理、合并、完善全库房病案核对二、病案科应做的准备工作1、病案准备14二、病案科应做的准备工作

2012年10月医院评价检查病历抽查情况152、文件材料准备工作对照检查标准逐条准备所需资料病案科新增制度需上报医院统一入册职能部门督导记录要提前职能部门沟通

（有：提供督导记录，无：建立完善，持续改进）建立评审检查文件目录建立评审标准与文件的查找对照二、病案科应做的准备工作16二、病案科应做的准备工作2、病案科文件准备17二、病案科应做的准备工作18二、病案科应做的准备工作

★弋矶山医院病案管理相关资料对照表二十七、病历（病案管理与持续改进）193、病案库房是医院防火管理的重点工作——病案科作为重点项目进行自查，争达A级标准

应急预案：演练、方案、分工、记录、照片1、防火2、断电3、断网等防火制度防火演练应急预案重点检查库房温湿度管理、防尘、防虫、防光等2.职能处室督导巡查登记记录检查记录1.病案库房定期、不定期安全巡查检查记录二、病案科应做的准备工作204、现场及追踪：专人陪同，谨慎回答，口径一致医院公共制度、病案管理相关制度本岗位职责、防火应急预案防火演练分工及职责、手清洁等人员问答准备现场检查准备追踪检查准备安排专人接待回答问题与相关科室口径一致信息数据提供保证一致性科室现场检查准备1、病案复印（公、检、法、保险、纠纷复印管理）2、病案借阅及催收管理3、病案信息化（录入、编目、扫描、质控等）二、病案科应做的准备工作21三、病历（案）管理与持续改进

（第四章，第27节）

22三、病历（案）管理与持续改进

见安徽省三级综合医院评审标准细则（2012年版）第四章第27节（4.27.1.1~4.27.7.2，共7条，16款）其中2条带*号的核心条款，我院要求病案科的2条核心条款100%达A级，其他条款。项目类别第一章至第六章标准条款其中核心条目C级或5分B级或7分A级或10分C级或5分B级或7分A级或10分甲等≥90%≥60%≥20%1O0%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%234．27．1

病历（案）管理应符合有关规定要求，使之规范

1.设施、设备、人员梯队：

等级医院评审标准中【Ｃ】级(1)设置病案科。病案管理科科室设置.docm(2)配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员<50%。(3)有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。(4)配设计算机系统等相应的设施、设备。241.设施、设备、人员梯队：【Ｂ】符合“Ｃ”，并高、中、初级人员结构梯队满足医院需求【Ａ】符合“Ｂ”，并(1)有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。(2)非相关专业的人员<20%。4．27．1

病历（案）管理应符合有关规定要求，使之规范254．27．1

病历（案）管理应符合有关规定要求，使之规范2．制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。【Ｃ】级：G:\20131203课件\病案管理制度2013.docG:\20131203课件\病案工作人员职责2013.docG:\20131203课件\病案管理工作流程图.jpgG:\20131203课件\住院病案工作流程图.jpgG:\20131203课件\病历复印工作流程图.jpgG:\20131203课件\病案首页录入、疾病编目组工作流程图.jpgG:\20131203课件\特殊需要病案借阅流程.jpg........264．27．1

病历（案）管理应符合有关规定要求，使之规范2．制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。【Ｂ】符合“Ｃ”，并(1)有人员培训的规划。(2)有参加病案专业继续教育的记录。(3)病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并(1)病案管理人员均接受规范培训，并有记录。(2)职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价274．27．2

为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。１．按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录【Ｃ】级：（抽病历检查）(1)医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。(2)保存每一位来院就诊患者的基本信息。(3)住院患者的姓名索引：①患者个人的基本信息。②项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息284．27．2

为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。１．按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录【Ｂ】符合“Ｃ”，并(1)每一位医师知晓有关病历书写的要求。(2)质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。294．27．2

为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。2．为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。【Ｃ】(1)对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。(2)为急诊留观患者建立病历。(3)急诊病房的病历按照住院病历规定执行。(4)建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。【Ｂ】符合“Ｃ”，并质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。304．27．2

为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。3．为每一位住院患者建立并保存病案。【Ｃ】（1）每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。（2）有唯一识别病案资料的病案号。（3）有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性。【Ｂ】符合“Ｃ”，并（1）通过一个病案的编号可获得所有的历史诊疗记录。(任意抽查2个科4例多次住院病人,核对病案号的同一性)（2）保证病案的完整性、连续性。（3）职能部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并

职能部门对整改措施落实情况进行监督，病案保存规范，调取方便，临床科室对病案室提供服务满意度高。(查职能监管记录)314．27．2

为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。4.住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。

【Ｃ】(1)病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。(2)病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。(现场随机抽病历检查)【Ｂ】符合“Ｃ”，并(1)病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。(2)病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。(3)病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。(4)有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施【Ａ】符合“Ｂ”，并主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。324．27．2

为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。5．病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病历书写基本规范》

【Ｃ】(1)病程记录及时