气管插管讲课内容ICU

气管插管术TrachealIntubation

气管插管术是经口或鼻将一特制的气管内导管置入气管的技术，这一技术能为气道通畅、通气供氧、呼吸道吸引和防止误吸等提供最佳条件。作用：①开放气道，确保了控制通气的进行和潮气量的给人，保证了氧的供应；②提供了气管内给药的途径；③保护气管减少误吸的可能；④有利于直接进行气管内吸引。气管插管术是经口或鼻将一特制的气管内导管置入呼吸道，建立人工气道，并由气管插管导管直接与呼吸机或呼吸器相连，进行机械通气的方法。经口气管插管（明视、盲探、光导纤维镜引导插管、逆行插管）经鼻气管插管（明视、盲探、经纤支镜引导等）经口气管插管术经口将气管插管导管置入呼吸道，依靠气管插管导管外的气囊将气道密闭，并由气管插管导管直接与呼吸机或呼吸器相连，进行机械通气。优点：操作简便，易于掌握，紧急抢救时方便实用。缺点：因为口腔护理困难，易引起呼吸道逆行感染，一般应控制在７２小时内。经鼻气管插管优点：较经口容易被病人耐受，维持时间长，一般可维持一周以上，且较经口插管容易固定。缺点：使用导管细，分泌物吸引有一定困难；操作难度大，对操作者技术要求高，病情重或情况特别紧急时不适用。适用于各种慢性疾病引起的心跳呼吸停止，病情无法在一周内缓解。另口腔部手术或有下颌关节强直、口无法张开及颈部制动不易经口插管时。适应证全身麻醉；心跳、呼吸骤停及窒息的抢救；呼吸衰竭，呼吸肌麻痹或呼吸抑制需机械通气者。存在上呼吸道损伤、狭窄、气管食管瘘等影响正常通气者。咳嗽反射弱，气道分泌物清除能力差，胃内容物返流，随时有误吸可能者。严重的气道感染造成气道分泌物过多、过于粘稠或气管内液态异物吸入，需做气道冲洗时。周围性呼吸衰竭：由于呼吸器官的严重病变或呼吸肌麻痹而造成的通气和换气功能障碍，出现缺氧和二氧化碳潴留时中枢性呼吸衰竭：由于呼吸中枢功能异常、呼吸肌功能异常引起的海平面静息状态下平静呼吸PaO2<60mmHg,见于脑干大面积梗死、乙型脑炎、格林巴利综合征等禁忌证喉水肿、急性喉炎、咽喉部脓肿；胸主动脉瘤压迫气管，严重出血倾向者插管时应百倍谨慎。不稳定的颈椎损伤（无绝对禁忌症）气管插管所需设备气管插管的设备喉镜：直板，弯板（常用）组成：手柄（用于操作），带有电池光源。镜片：其远端1/3处有灯泡。其它：10毫升注射器，水溶性润滑剂牙垫、开口器、止血钳压舌板、宽胶布、吸引器吸痰管、氧气、球囊呼吸器呼吸机、心电监护仪、听诊器等。气管导管：长度30cm成年男性7.5-9.0mm，女性7-8mm。插入深度一般为19-23厘米。导芯：由富有可塑性的金属制成。导管选择：对于COPD者，宜稍粗急症或困难插管时，可先选细点，以后再换适合的烧伤病人，宜首次用较粗导管插管前的准备首先了解病人是否存在插管困难问题，常规检查鼻腔有无阻塞狭窄，口腔有无畸形阻塞，取下义齿。做好充分准备，备齐用具，检查导管是否漏气。插管前病人准备：清醒病人心理准备，监测病人心电图、血压、脉搏、氧饱和度。紧急情况先插管，再监测。操作者防护：口罩，帽子、手套以至防护镜、面罩等正确的插管体位病人：在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查。如图：三线体位病人操作者体位快速诱导：通常成人用2.5%硫喷妥钠或异丙酚10-20ml静脉注射，必要时使用肌松剂。对清醒患者可表面麻醉，常用2-4%利多卡因喷雾舌根和咽喉旁。插管前一般需先通过纯氧面罩输入高流量氧1-2分钟，改善缺氧和CO2蓄积状态。操作技术摆放体位与开放气道摆好体位：病人仅需取“去枕平卧位”，简单方便，不用采取传统的“经典式”或“修正式”体位；而术者站立于病人的头顶部，两脚一前一后蹲弓步，身体尽量往下沉，视线与喉轴线平行。暴露声门：打开喉镜，操作者用右手拇、食指拨开病人口唇及上下齿，左手紧握喉镜柄，将喉镜送入病人口腔的右侧向左推开舌体后居中，以避免舌体阻挡视线，缓慢地沿中线向前推进，暴露病人的口、悬雍垂（第一解剖标志）、咽和会厌（第二解剖标志），行至会厌和舌根之间，左手上提，挑起会厌，暴露声门。注意：1、切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤；2、不要把牙齿作为支点而挑起会厌。2、开放气道：术者用双手托病人双下颌（大拇指放置于两侧鼻翼附近），打开口腔检查并清除口腔内异物；插管全程应始终保持病人头后仰，显露喉结。3、必要时(指病人有心跳时)，采用面罩给纯氧1分钟，以防插管过程中诱发病人心搏骤停。在解剖标志引导下用喉镜暴露声门裂4、保护口唇：随手将右手拇指伸入病人口腔，同时用食、中指提起下颌，更好地开放气道；然后用拇指和食指交叉拨开上下嘴唇，保护好口唇牙齿。5、喉镜置入口腔：术者左手持弯形喉镜(握持手势须正确)，沿右侧口角垂直进入口腔；然后将舌体推向左侧，喉镜移至口腔正中线上。喉镜必须居中，否则将导致声门裂暴露得不好。喉镜进入口腔后，术者右手不需再保护口唇，应及时将右手移至病人前额，用虎口往下压额头。6、以解剖标志为引导深入喉镜：喉镜在口腔居中见到悬雍垂（第一标志）后，继续慢慢推进喉镜；待喉镜尖端过悬雍垂后，喉镜暂不深入，在原位上翘喉镜。待喉镜转弯绕过舌根部后，即可见会厌(第二标志)，喉镜始终在会厌的上方继续深入，直至喉镜尖端抵达会厌根部。7、上提喉镜暴露声门裂：待喉镜尖端抵达会厌根部后，即须向前上方用力提喉镜(沿45°角的合力），此时决不能以病人的牙齿为支点去撬门牙(可下压喉结)。用力上提喉镜即可使会厌随之而抬起，暴露其下方的声门，立马见到左、右声带及其之间的裂隙。上提喉镜的三个前提条件：只有同时满足下列三个条件，才能做“上提喉镜”的动作——（1）喉镜必须居中；（2）喉镜必须在会厌的上方；（3）喉镜尖端必须抵达会厌根部。直视下插入气管导管：右手以握毛笔手式持气管导管(握持部位在导管的中后1/3段交界处），斜口端朝左对准声门裂，沿着喉镜的镜片凹槽在明视下送入导管；轻柔旋转导管，使其顺利地一次通过声门裂进入气管内。9、拨出管芯后再前进到位：待导管通过声门裂1cm后，拨出管芯再前进，不允许带着管芯插到位。准确的插管深度为：成人再送入5cm（小孩2~3cm），即声门裂下6cm；此时套囊已完全通过声门裂，而导管顶端距离气管隆突至少有2cm（经X光胸片证实）。10、调整好插管深度后，先放入牙垫再退出喉镜，顺序不能颠倒。（五）确定导管是否在气管内?!11、尽管是在明视下插入导管，为确保万无一失，仍必须同时采用两种方法确定导管是否在气管内：（1）出气法——按压病人双侧胸部，听和看导管开口是否有温热气流呼出；（2）进气法——挤压复苏球囊，观察两侧胸廓是否均匀抬起，同时听诊双肺呼吸音均匀一致，而上腹部无气过水声。（六）确定后妥善固定导管12、确定导管在气管内以后再进行固定，顺序为先内再外而固定：（1）内固定——往套囊内充气5~10ml左右，具体充气量可观察小气囊的张力；（2）外固定——然后用两条胶布