例ICU患者抗感染治疗的病例分析

例ICU患者抗感染治疗的病例分析Thedocumentwasrevisedon2021一例ICU患者抗感染治疗的病例分析一．病例介绍患者，女17岁，体重49k，2011年3月因双下肢乏力，在我院诊断为“脊索瘤”，予开颅手术治疗，术后患者双下肢乏力好转6月前患者出现四肢活动障碍，行走困难，饮水呛咳，症状逐渐加重，于我院行头部MRI示“脊索瘤术后改变、肿瘤复发，右顶异常强化；静脉畸形可能性大。轻度脑积水，双侧乳头炎”，为求进一步治疗，于2015年7月8日收入院。入院诊断：脊索瘤（颅底）；脑积水；双侧乳突炎。否认家族性遗传病史，否认食物药物过敏史。2015年7月21日患者行颅底脊索瘤切除术后转入U病房进一步监护。给予呼吸机A/C模式辅助通气，并积极给予补液、降颅内压、扩管、抗感染、抑酸、保肝等治疗。二．抗感染治疗经过患者转入U床啶2gQh静点抗感染治疗。转入U第2第8（MRSA），但患者血象、体温及PCT均不高，故考虑细菌定植。转入U第9日，患者血常规回报WBC109/，GR，体温最高达℃，体温、血象均升高，呼吸道分泌物增多，考虑为肺部感染；患者为颅脑术后，不排除颅内感染可能，故结合病原学检查及药敏结果回报MRSA并万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺对其敏感，故将注射用头孢他啶调整为注射用盐酸万古霉素Q6h静点抗感染治疗。转入U第1达℃温℃及敏感，胸片结果为两肺渗出性改变，但较前略好转；根据上述指标在注射用盐酸万古霉素的基础上联合应用注射用美罗培南1g8h静点抗感染治疗。入U第3，WBC达109，NE%，故在维持注射用盐酸万古霉素剂量的基础上将注射用美罗培南的剂量从gQh调至2gQ8h静点。转入U第6入U第2据南南gh钠5gh入U第5转出U于普通病房继续治疗。三．分析讨论1.初始阶段抗感染治疗患者术后转入U监护。根据我院流行病学示：我院U的术后患者常见感染为肺部感染及颅内感染。医院获得性肺炎常见的致病菌为铜绿假单孢菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等革兰氏阴性杆菌，以及金黄色葡萄球菌等革兰氏阳性球菌[1]。根据施毅等人对相关医院获得性肺炎及呼吸机相关性肺炎诊治指南解读》得出在起始经验性治疗的原则上，所有指南的意见一致，即推荐在24h内给予充分的起始治疗，对于无多重耐药菌感染风险的患者，指南推荐三代或四代头孢菌素，或氟喹诺酮类，或β内酰胺/β内酰胺酶抑制剂单药治疗[2]。注射用头孢他啶对广谱的革兰氏阴性菌及阳性菌均有效，患者虽血象不高、但体温偏高，胸片示两肺纹理模糊，故经验性选用头孢他啶抗感染治疗。2.中期阶段抗感染治疗入U第9日，患者血象、体温均偏高，呼吸道痰液分泌增加，考虑为肺部感染，也不排除颅内感染可能。根据痰培养及药敏结果回报MSA阳性，并万霉素替考宁、奈唑对其感。据相专家识提，目用于治医院得性MSA肺炎推荐脉应万古素、考拉或利唑胺治疗替考宁蛋结合非常，达9%以上不易过血屏障且半衰期较，首需要予负剂量可达有效血药度。奈唑具有好的药动力特征尤其危重患者其肺织浓高，具有好的脑屏障透力但与他两药物比费比较贵。古霉可透血脑障且血浓度够达抑菌度；然万霉素肾毒较大但随纯度来越高肾毒的发率也低；此该识推万古素依是治疗MRSA感染的一线药物，成人剂量为1，Q12，静脉用药，要求谷浓度达到15-20mg/L(UC/MIC≥400)[3-4]；为快速达到血药度也可量多给药，如500mg，Q6h。故临床药师建议选用注射用盐酸万古霉素500mgQ6h或1g2h抗MRSA感染治疗。第11日，患者血象仍偏高，体温最高℃，持续冰毯物理降温至体℃。痰培养及药敏结果回报：铜绿假单胞菌阳性，并对美罗培南、亚胺培南、左氧氟沙星敏感，胸片结果为两肺渗出性改变，但较前略好转。根据《铜绿假单孢菌下呼吸道感染诊治专家共识》，具有抗铜绿假单孢菌的抗生素包括碳青霉烯类、喹诺酮类、噻肟单酰胺菌素类。根据药敏结果回报，结合左氧氟沙星的药品说明书中规定因其可以引起某些种属动物的幼体发生关节病变和/软骨病变，故禁用于小于18岁的患者。根据2015年的《抗菌药物临床应用指导原则》推[5]，相对于美罗培南而言，亚胺培南的中枢神经系统的不良反应较严重，易导致颅脑术后患者的癫痫发生。且美罗培南用于铜绿假单胞菌所致的下呼吸感染的常用剂量该共识推荐为1，Q6-8h[6]。故结合上述资料临床药师建议首选注射用美较培南1g，Q8，静脉用药抗感染治疗。后期阶段抗感染治疗入U第3日，患者血象持续升高，WBC达109/，NE，考虑存在肺部及颅内感染，故在完善病原学及胸片等检查的基础上，为达到有效血药浓度，临床药师建议将注射用美罗培南的剂量从1gh至2gQ8h静点，注射用盐酸万古霉素剂量维持不变。至入U第6温入U第2天，患者血象、体温正常，胸片示两肺渗出性改变、较前好转，同时根据痰培养及药敏结果回报：铜绿假单胞菌阳性，美罗培南、哌拉西林、亚胺培南敏感。考虑患者感染情况有所好转，临床药师建议行降阶梯治疗：将注射用美罗培南gQh调整为注射用哌拉西林他唑巴坦钠Q8h继续抗感染治疗。哌拉西林虽对铜绿假单胞菌有较好的抗菌活性，但由于易被细菌β-内酰胺酶分解，因此目前临床常用的为复合制剂哌拉西林他唑巴坦钠，该复合制剂的抗菌谱较广，对铜绿假单胞菌的活性在青霉素类中最强，敏感度%，一般推荐剂量为Q8-6h，静脉用药抗感染治[5]。患者入U第5平出U于普通病房继续治疗。4.总结体会本例患者因术后颅颈稳定性差，精神弱转入U所合4院U的主要感染包括肺部感染及颅内感染，因此首先经验性给予三代头孢菌素类头孢他啶抗感染治疗，疗效不佳，结合微生物检查和药敏试验结果回报，调整为有针对性的抗菌药物，进行目标性治疗，这也是2005年在新英格兰杂志上提出的优化抗菌治疗概念中的一种即阶梯治疗策略[6]。在给予常规剂量患者感染情况仍未有所改善的情况下结合药敏验结果适当加大物剂量或率，密切察后续疗效。病情出好转，说选择的菌药物合，同时结微生物检结果及药敏试验结果及患者的床表现降级换用对窄谱的菌方案，一步巩固治疗，以减耐药菌产的可能并优化治的成本效比。总之危重症患者感染问题处理是目一项严挑战，而经验性治疗和目标治疗”是一个整体治疗中的两个不同阶段，应当是统一且有机联系的，也是目前临床上提高重症感染患者生存率和减少细菌耐药性的重要措施。5.参考文献[1]陈宏斌，赵春江，王辉，等。2011年中国3家教学医院内感染常见病耐药性。中华内科杂志,2013,52(3):203-212.[2]李培，施毅。医院获得性肺炎及呼吸机相关性肺炎诊治指南解读。中国循证医学杂志,015,5(7):72-776