教学查房强直性脊柱炎-课件

教学查房

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--强直性脊柱炎教学目的掌握强直性脊柱炎的主要临床表现掌握强直性脊柱炎的专科体格检查掌握强直性脊柱炎的诊断和治疗掌握强直性脊柱炎药物治疗的常见不良反应教学目的掌握强直性脊柱炎的主要临床表现精品资料精品资料你怎么称呼老师？如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？教师的教鞭“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘……”“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”教学查房强直性脊柱炎-课件教学查房对象**床患者姓名：李**年龄：23岁

性别：男

住院号：6******诊断：强直性脊柱炎教学查房对象**床患者病史简介1基本信息：男，23岁，职业：公司文员主诉：“腰骶部疼痛3月，加重1周”现病史:

患者3月前无明显诱因下出现腰骶部疼痛，晨起时为重并伴有晨僵，开始未予重视，症状逐渐加重。近1周疼痛加重，夜间可痛醒，为进一步诊治来我院就诊。门诊查“HLA-B27阳性；CRP98.3mg/L”,收入院。病程中，饮食可，睡眠差，有右足跟痛，大小便无异常。病史简介1基本信息：男，23岁，职业：公司文员病史简介2既往史：既往无肝炎、结核等传染病病史及接触史；无重大外伤、手术及输血史，无食物药物过敏史，无银屑病病史。个人史：生于原籍，无异地久居史，无不良嗜好，无疫区接触史，无烟酒史。婚育史：未婚未育。家族史：家族中无类似病人，无银屑病家族史，无遗传性疾病家族史。病史简介2既往史：既往无肝炎、结核等传染病病史及接触史；无体格检查T36.5℃，R20次/分,BP145/85mmHg，P110次/分神志清楚，精神可，呼吸平稳，皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，甲状腺无重大。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹软，肝脾肋下未触及无压痛、无压痛反跳痛，双下肢无水肿。右足跟略肿胀，压痛阳性，余关节无肿胀及压痛。双“4”字试验（+），双巴氏征（-）。体格检查T36.5℃，R20次/分,BP145/85m实验室检查血常规：白细胞3.71×109/L中性粒细胞：2.32×109/L红细胞4.03×1012/L血红蛋白120g/l血小板354×109/L。生化常规：谷丙转氨酶：49U/L，谷草转氨酶：42U/L，血糖：4.38mmol/L，肌酐67umol/l,尿素氮5.62mmol/L，C反应蛋白98.3mg/LHLA-B27阳性骶髂关节MRI：双侧骶髂关节炎。实验室检查血常规：白细胞3.71×109/L中性粒细胞诊疗方案诊断：强直性脊柱炎治疗方案：NSAIDs+MTX+生物制剂诊疗方案诊断：强直性脊柱炎教学步骤及时间安排11.（5分钟，示教室）管床规培医师汇报病历2.（15分钟，病房）让管床规培医师进行强直性脊柱炎的相关查体，询问查体的阳性发现及其临床意义；如其手法不规范，示教规范的体格检查方法。3.（10分钟，示教室）提问管床规培医师AS的临床表现（如果其回答不全面，可让其他规陪医师及住院医师补充；可在其不能准确回答时，给予启发式提问，在互动教学中强化AS的临床表现）教学步骤及时间安排11.（5分钟，示教室）管床规培医师汇教学步骤及时间安排24、（10分钟，示教室）让管床规培医师根据该患者的临床表现、体格检查及辅助检查结果，讲述AS的诊断和鉴别诊断5、（5分钟，示教室）提问管床规培医师，患者目前的治疗方案的选择依据及可能出现的不良反应。6、（15分钟，示教室）针对此次教学查房病例特点进行讨论，结合相关理论知识讲解，进一步加深相关知识的印象，以达到教学目的。教学步骤及时间安排24、（10分钟，示教室）让管床规培医附：AS相关理论知识AS的临床表现1(一)、发病特点起病隐匿、缓慢(二)、年龄与性别

好发年龄：10-40岁，40岁后发病少好发性别：男：女=5：116岁以前发病者称幼年型强直性脊柱炎40岁以后发病者称晚发型强直性脊柱炎附：AS相关理论知识AS的临床表现1(三)、AS的临床症状

早期首发症状为下腰背痛伴晨僵常是腰骶痛，痛位于骶髂关节处或臀部

背痛和背强直感，静止后加重

脊椎出现背驼、颈强直下肢周围关节炎，非对称性，反复发作和缓解，较少表现破坏性和持续性。(三)、AS的临床症状

早期首发症状为下腰背痛伴晨僵背痛其它常见症状

足跟痛、足掌痛、肋间肌痛关节外症状

依次有眼葡萄膜炎、结膜炎、肺上叶纤维化、升主动脉根和主动脉瓣病变及心传导系统失常等晚期严重骨质疏松，易骨折其它常见症状AS常见阳性体征

腰部的前弯、后仰、侧弯、转动受限

Schober试验(＋)

胸廓活动度肋椎和肋横突受累出现扩胸困难

4字试验(＋)

枕墙距出现增大，正常为0AS常见阳性体征腰部的前弯、后仰、侧弯、转动受限病理基础基本病理为附着点炎，指肌腱、韧带和关节囊等附着于骨关节部位的非特异性炎症、纤维化以致骨化关节固定功能障碍椎体边缘的新骨与上下邻椎体连成骨桥附着端的韧带、腱鞘、包膜囊淋巴细胞浸润炎性组织破坏关节代之以纤维组织和骨化骨与软骨的破坏和新生病理基础基本病理为附着点炎，指肌腱、韧带和关节囊等附着于骨关(4字试验)(4字试验)10cm5cm

如图：从髂后上嵴连线的中点向上、向下分别作一标记，令患者双腿站直弯腰，如上下两标记之间的间距增加少于4CM,即为(+)Schober’stest10cm5cm如图：Schober’stestAS实验室及影像学检查

(一)实验室检查

RF(－)

活动期ASO、CRP、IgA升高

90%病人HLA-B27(＋)(二)影像学检查常规X片:骶髂关节炎、脊柱竹节样变骶髂关节CT检查：发现轻微病变骶髂关节MRI检查：发现更早期病变，显示软骨变化AS实验室及影像学检查

(一)实验室检查CTAnkylosingspondylitisCTAnkylosingspondylitisX线平片AnkylosingspondylitisX线平片AnkylosingspondylitisAS的诊断

临床标准1、腰痛、晨僵>3月；活动后改善，休息无改善2、腰椎额状面和矢状面活动受限3、胸部活动度小于相应年龄、性别的正常人放射学标准骶髂关节炎，双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ~Ⅳ级

诊断标准可能3项临床标准，无放射学诊断依据符合放射学标准不伴临床症状确诊符合放射学标准和1项临床症状者

AS的诊断临床标准AS的鉴别诊断AS

RA性别分布男>女女>男年龄分布高峰20-30岁，45岁以上少高峰30-50岁，各年龄组均有家族史更明显明显HLA-B27(+)(-)RF(-)(+)病理附着端炎炎性滑膜炎关节分布侵犯关节少，不对称，大关多关节炎，对称性大节>小关节，下肢>上肢手足小关节脊柱全部，上升性颈椎结节(-)(+)眼睛虹膜炎，葡萄膜炎干燥综合症、巩膜炎，穿透性巩膜软化肺部肺上叶纤维化肺间质纤维化、结节、胸膜炎X线不对称，侵蚀性关节病伴有对称性，侵蚀性关节炎新骨形成,骨强直,骶髂关节炎

AS的鉴别诊断ASAS的治疗尚缺乏根治方法患者如能及时诊断及合理治疗以达到控制炎症缓解症状，防止脊柱、髋关节僵直畸形或保持最佳功能位置，改善和提高患者的生活质量非药物治疗

卫生教育对患者及其家属进行疾病知识的教育是整个治疗计划中不可缺少的一部分指导患者功能锻锻炼保持良好姿势，保持脊柱灵活性的运动及关节功能的锻炼，坚持扩胸及深呼吸等。从最简单的散步到游泳等活动理疗对关节炎及软组织的疼痛可选择必要的物理治疗AS的治疗尚缺乏根治方法药物治疗

非甾体消炎药

此类药物因可抑制前列腺素的合成而迅速产生抗炎止痛作用，对缓解疼痛有较好的效果，种类繁多，但效疗大致相等，可减轻关节肿胀和疼痛增加活动范围，是早期或晚期患者症状治疗的首选。但不能改变疾病的病程药物治疗非甾体消炎药免疫抑制剂当非甾类抗炎药不能控制关节炎时，可能需加用柳氮磺吡啶（SASP）一般以0.25g，一日3次开始，以后每周递增0.25g，直至1.0g，每日2次，维持1年以上。本药起效较慢，通常在用药后4-6周柳氮磺吡啶不良反应消化系统症状，皮疹，血细胞减少，头痛，头晕以及男性精子减少及形态异常，但停药可恢复对重症不缓解的赖特综合症可试用甲氨碟呤等免疫抑制剂对难治性男性AS患者应用沙立度胺（Thalidomide反应停），本药不推荐用于女性患者。疗程4-6个月，平均5个月停药免疫抑制剂当非甾类抗炎药不能控制关节炎时，可能需加用柳氮磺吡糖皮质激素糖皮质激素

NSAID治疗不耐受眼急性葡萄膜炎糖皮质激素糖皮质激素生物制剂目前已有抗种瘤坏死因子（TNF）-α用于治疗活动性或抗炎药治疗无效的AS至今已有3种制剂infliximab（商品名Remicade），Etanecept（商品名Enbrel）和adalimumab。Infliximab是抗肿瘤坏死因子的单克隆抗体本品的不良反应有感染，严重过敏反应及狼疮样病变等生物制剂目前已有抗种瘤坏死因子（TNF）-α用于治疗活动性或外科治疗髋关节受累本病致残的主要原因人工全髋