糖皮质激素雾化吸入疗法

糖皮质激素雾化吸入疗法20世纪50年代以后，随着哮喘，并最终选用β2受体激动剂（β2受体）治疗哮喘急性发作和吸入糖皮质激素防治哮喘复发。随着临床反复试用，发现吸入疗法具有起效快、疗效高。不良反应小。无创伤、无痛苦以及使用方便等优点。嗣后《全球哮喘防治创议》（简称GINA）、《全球哮喘管理和预防策略》等指南广泛推广使用。2003年起，我国《儿童支气管哮喘防治常规》和儿童支气管哮喘诊断与防治指南》也把吸入疗法作为防治哮喘的首选疗法。

在国外，有关临床研究已相继证实糖皮质激素雾化吸入疗法具有良好的疗效、安全性和依从性，并在儿科的呼吸道相关疾病（特别是过敏性疾病）；领域得到普遍应用。糖皮质激素雾化吸入疗法能有效减少全身激素的应用，减少住院率，减少患儿的缺课时间。近年来，随着糖皮质激素雾化吸入疗法在国内的推广应用，我国已有很多医院门诊建立了专门的雾化中心，糖皮质激素雾化吸入疗法已成为呼吸道疾病的常规治疗手段之一。糖皮质激素雾化吸入疗法的手段也面临着一些尚待解决的问题和挑战，如：①医务人员对糖皮质激素雾化吸入疗法的优势认识不足，即便了解到雾化吸入疗法的优势，但对于如何选择药物（布地奈德混悬液/地塞米松）以及如何配伍药物存在一些问题。②不同疾病的治疗疗程和使用剂量不规范。③医务人员如何选择雾化设备，是应用超声雾化还是（压力泵）雾化进行吸入疗法也存在困扰。④受设备与场所的限制，雾化吸入疗法不能很好的普及。⑤如何在医务人员和患儿家长中，加大力度宣传推广规范、足量、足疗程的合理治疗理念，以便使患儿更安全和获得更佳的疗效。⑥在急性喉气管支气管炎、支气管肺发育不良、气管插管术和术后等儿科疾病治疗中，尚需对布地奈德混悬液雾化吸入的剂量、次数和疗程进一步完善和规范化。糖皮质激素雾化吸入疗法概述

1基本概念吸入疗法是目前哮喘治疗中首选的给药方法。吸入的药物是以气溶胶的形式输出，并随呼吸进入体内，气溶胶具有巨大的接触面，有利于药物与气道表面黏膜上皮细胞接触而发挥药效。直径1~5μm的药雾微粒最为适宜，＞5μm的微粒，则绝大多数被截留在口咽部，最终经吞咽进入体内，而＜0.5μm的微粒虽能达到下呼吸道，但在潮气呼吸时，90％药雾微粒又可随呼气排出于体外。吸入药雾微粒的形态也影响药物在气道内的分布，如雾化吸入布地奈德混悬液时，呈不规则形状的药雾微粒更易进入下呼吸道。2糖皮质激素雾化吸入疗法的特点及临床地位2.1给药技术介绍2.1.1射流雾化以压缩泵或氧气驱动的雾化器是目前临床最常用的雾化吸入方法，其原理是高速运动的压缩气体通过狭小开口后突然减压，在局部产生负压将药业吸出并形成药雾微粒，其中大药雾微粒通过挡板回落至贮药池，小药雾微粒随气流输出。药雾微粒的大小与气流的压力和流速有关，增加气流速度可使雾化输出量增加，见笑药雾微粒，缩短雾化时间，使患者的依从性更好。在应用射流雾化吸入器时药池的液量要充足，一般用量是2~3ml。一般可在5~10min内输出4ml的药液。对处于喘息急性发作状态、呼吸困难的患儿，建议使用氧气作为驱动力，在雾化给药的同时又能补充氧气，必须强调氧驱动雾化吸入的氧气流量宜为6~8L/min。

2.1.2超声雾化是通过压电晶片产生的高频超声在储药池的顶层液面形成雾粒，对于混悬液而言，药雾微粒并不能完全到达能形成雾粒的液面顶层；超声雾化的气雾水粒浓度大，有效颗粒少，可增加哮喘患者的气道阻力；超声雾化器的高频可以转化成热能，可能影响某些药物的活性；超声雾化器治疗时，其有效药物微粒数量很少，大部分药物最终留存在残留液中，因此超声雾化吸入疗法不适用于哮喘治疗。

3.1作用机制吸入型糖皮质激素的作用机制分为经典途径（基因途径）和分经典途径（非基因途径）。所谓经典途径是指激素与细胞浆内的激素受体（简称浆受体）结合，并转运进入细胞核后影响核酸的转录而缓慢地发挥抗炎作用。所谓经典途径是指激素与细胞膜激素受体（简称膜受体）结合，在数分钟内就能生效。但膜受体的数量仅占受体数量的10%~25%左右，而且它的解离常数远高于浆受体的解离常数。因此强调需高剂量吸入激素，才能有效启动数量少/亲和力弱的膜受体快速通道，从而保证疗效。由于吸入激素作用快，因而不仅可作为长期维持治疗，也可用于哮喘等气道阻塞性疾病急性发作时的快速缓解治疗。

3.2药理

药物吸入人体后可以通过呼吸道和消化道两条途径进入全身血液循环。目前所用的绝大多数吸入药物吸入肺部后几乎不被代谢也不灭活，最终以原型进入全身血液循环，其中仅有25%左右的药物可通过肝脏首过代谢灭活，而大部分药物则分布于全身组织。而吸药时留存在口咽部的药物，绝大多数经吞咽由消化道吸收进入全身血液循环，部分药物可通过肝脏首过代谢迅速灭活，不会产生全身作用。因此吸入药物的全身生物利用度是经呼吸道和消化道吸收进入血液循环药物的总和不同药物的首过代谢率不同，如二丙酸倍氯米松的首过代谢率仅为60%~70%，而布地奈德则高达90%以上，因此布地奈德的抗炎效应强于二丙酸倍氯米松，是地塞米松的980倍。目前不推荐常规使用地塞米松作为哮喘雾化吸入治疗的选择。

3.3疗效雾化吸入糖皮质激素可以有效减轻气道炎症和气道高反应性、控制哮喘症状、改善生命质量、改善肺功能、减少哮喘发作、减低哮喘死亡率。糖皮质激素雾化吸入的同时也可以联合吸入其他具有协同作用的药雾，如β2RA（β2受体）等，联合吸入ICS和β2受体可以既抗炎又解痉，更好的治疗哮喘、婴幼儿喘息性疾病等。研究表明口服糖皮质激素联合吸入布地奈德比单用泼尼松龙更有效降低哮喘急性发作率。

3.4不良反应布地奈德混悬液雾化吸入的不良反应很少。个别患儿使用不当可出现口腔霉菌感染，通过吸药后漱口或暂时停药（1~2d）和局部抗霉菌治疗即可缓解。其他还有声音嘶哑等，但停药后可自行消失。糖皮质激素雾化吸入的剂量应病情需要可以增加（尤其是急性发作期的治疗），但即使增加数倍，相对于全身糖皮质激素的应用量而言也是小儿安全的，在病情缓解后，推荐中、小剂量维持治疗。长期应用糖皮质激素雾化吸入时，应及时调整要物质最小有效维持剂量以进一步提高安全性，减少全身不良反应。糖皮质激素雾化吸入疗法在儿童呼吸系统各疾病中的应用

1支气管哮喘1.1急性发作期的治疗1.1.1哮喘急性发作期的治疗原则哮喘急性发作可危及生命，即使原来是轻度间歇的哮喘或曾获得较为良好控制的哮喘患儿，也可能发生。必须及早采取有效治疗措施加以挽救。GINA2008指出，在治疗哮喘急性发作时，使用支气管舒张剂联合吸入高剂量糖皮质激素，比单用支气管舒张剂更有效控制急性症状。我国2008《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》推荐：大剂量ICS对儿童哮喘发作有一定帮助，选用雾化吸入布地奈德混悬液1mg/次，每6~8h用一次。1.1.2雾化吸入布地奈德混悬液治疗哮喘急性发作的用法和疗效哮喘处于轻度或中度急性发作时，即刻雾化吸入布地奈德混悬液1~2mg和速效β2RA能迅速缓解症状，按症状改善情况，可在4或6h后重复给药，知道症状缓解。若处于中毒急性发作，甚或危重状态时，患儿有明显呼吸困能氧饱和度≤90%，则必须及时給氧，并加用全身型糖皮质激素联合雾化吸入速效β2RA以及高剂量布地奈德混悬液（以氧气为驱动的动力），布地奈德混悬液单次剂量可为2mg，根据用药后症状缓解情况，可2~4h重复一次。对于重症哮喘发作患儿不建议过早减量或停药。

至于速效β2RA，可在1h内，每间隔15~20min重复一次，共三次，以迅速缓解症状。也可与吸入布地奈德混悬液同步，可使β2RA和糖皮质激素的作用互相叠加，加强激素的抗炎效果，是哮喘的急性发作得到更快、更有效地控制。临床实践证明，雾化吸入高剂量布地奈德混悬液（＞1mg/次）确实可以部分替代全身糖皮质激素，重症患儿在应用全身型糖皮质激素同时联合雾化吸入高剂量布地奈德混悬液和速效β2RA治疗，不但缓解症状迅速，而且安全并可减少全身型糖皮质激素用量，缩短抢救时间，且无明显全身不良反应。联合用药可促使β2受体数量增加、功能上调，β2RA也促使激素受体对激素的反应更敏感，更强化了治疗效应。1.2哮喘慢性持续期的治疗1.2.1哮喘慢性持续起的治疗原则哮喘治疗是一个长期、持续、规范、个体化的过程。GINA和我国08指南均明确指出：为使患儿的哮喘症状获得完全控制，病情缓解后应继续使用长期控制药物，如吸入型ICS等。1.2.2雾化吸入布地奈德混悬液治疗哮喘慢性持续和临床缓解期的用法在急性期治疗或的初步控制后不应立即停药或减量，应继续维持原剂量治疗至少3~5d（在门急诊）或5~7d（在住院部），然后进入维持治疗，继续布地奈德混悬液0.5~1mg/d，一般不少于1个月。当治疗达到控制并维持3个月后，进入缓解期，可继续减量治疗，先减至0,5mg/次，1次/d，3~6个月后进行评估。若控制良好，可继续减量，最后减至0,25mg/次，1次/d，（0.25mg/d为雾化吸入维持治疗的最低剂量）。即使已减至最低剂量，仍然要求3~6个月评估一次，以GINA所规定的完全控制为最终目标，予以长期维持。

2咳嗽变异性哮喘（CVA）和感染后咳嗽（PIC）

2.1咳嗽变异性哮喘（coughvariantashma),CVA)CVA的治疗原则，咳嗽变异性哮喘（CVA），是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，