慢性肝病患者营养支持与膳食干预专家共识

慢性肝病患者营养支持与膳食干预专家共识导语|肝脏是人体最重要的代谢器官蛋白质脂肪和碳水化合物的代谢，维生素的储存和激活等广泛而复杂的生化过程都在肝脏中进行。肝脏发生疾病时，可出现复杂的营养素代谢改变和不同程度的蛋白质－能量营（PEM）。疗效果的重要因素。近年来在营养代谢、临床营养等领域的研究不断进展，但我国尚缺乏有关慢性肝病患者的营养支持和膳食干预适应证、营养支持策略等的指导性文件。一、慢性肝病与营养不良（不足）的关系（一）慢性肝病患者的临床分型.代偿期肝硬化代偿期肝硬化指早期肝硬化属Child－h。临床常无明显表现，可有轻度的食欲不振、恶心、腹胀、大便不成形等消化系统症状，也可有肝区痛、消瘦、乏力等一般症状。部分患者体格检查可发现蜘蛛痣、肝掌、肝脾大且质较硬，一般无压痛。也有部分患者体格检查无明显阳性体征。肝功能检查可在正常范围内或仅有轻度异常，Alb≥35g/L，TBil＜35mol/L，A＞60％。可有门静脉高压症，但无腹水、肝性脑病或上消化道大出血。.失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化指中晚期肝硬化属Child－PughBC级有明显肝功能异常及失代偿征象如Alb＜35白球比(A/G)＜1.0，TBil＞35mol/L，A＜60％。可有腹水、肝性脑病或门静脉高压引起的食管、胃底静脉明显曲张或上消化道大出血。3.肝衰竭：肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿出现以凝血机制障碍、黄疸肝性脑病腹水等为主要表现的一组临床症候群分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢加急性（亚急性）肝衰竭和慢性肝衰竭四大类。患者临床表现为极度乏力并有明显厌食腹胀恶心呕吐等严重消化道症状。本共识适用人群主要为慢加急性（亚急性）肝衰竭和慢性肝衰竭。（二）慢性肝病与营养不良（不足）营养不良是慢性肝病的一个重要并发症。综合文献报道，其发生率为％～9％。在住院的肝硬化患者中，81％存在PEM。Child－PughA级及B级的肝硬化患者营养不良发生率为2％～40％，C级患者营养不良发生率为70％～90％8％～80.3％的肝硬化患者存在热量摄入不足。等待进行肝移植的肝脏疾病患者营养不良发生率更高。肝硬化的营养不良主要表现为骨骼肌质量减少及肌肉无力。此类患者伴有更高的病死率及生活质量下降，特别是肝移植前肌肉无力预示着移植后较差的临床结局。肌肉减少通常伴随着内脏脂肪及皮下脂肪数量的减少。脂肪性肝病引起的肝硬化患者，肌肉减少比脂肪组织减少更为明显。对不同性别的肝硬化患者进行比较发现，男性患者肌肉丢失更为明显，而女性患者脂肪组织丢失更为显著肝衰竭患者脂肪和蛋白质消耗均很明显呼吸商＜0.83是判断预后的独立危险因素。酒精性肝硬化和肝衰竭患者脂肪分解更为严重。及时发现肝病患者具有的营养风险或已经有的营养不良（不足），并给予相应营养支持，有可能减少并发症的发生、降低病死率，从而改善临床结局。二、营养支持疗法的三个步骤根据2011年《成人营养筛查、评定与干预实践指南》的推荐，营养支持疗法分为以下三个步骤。1.对住院患者进行营养风险筛查，包括ICU患者对于“营养风险”ASPEN的定义是“发生营养不良的风险”ESPEN和CSPEN的定义是“患者发生不利结局的风险”依据患者是否具有营养风险（由营养筛查结果确定），营养风险与住院时间、并发症、病死率相关，营养筛查是营养诊疗的第一步。2.对有营养风险的患者进行营养评定如果营养缺失情况不复杂，在取得脏器功能生化资料后，可直接制订营养支持计划。根据营养评定工具判断为已有营养不良的患者，与最佳营养状态的患者相比，感染性和非感染性并发症更多、住院时间更长、病死有项研究报告例外。3.对有营养风险或已有营养不良的患者进行营养支持干预对筛查和评定判断出有营养风险或已有营养不良的患者，进行营养支持干预可改善患者营养状态、营养摄入、身体机能和生活质量，减少再入院，最终改善临床结局，使患者受益。三、营养干预对慢性肝病患者给予营养干预旨在改善PM状态。有效的营养支持治疗能够改善营养不足状态，对部分患者有可能改善肝功能。营养状态的持续恶化能够显著增加肝硬化患者死亡风险，因此预防和治疗慢性肝病患者营养不良是众多学者研究的焦点。（一）代偿期肝硬化（2006年ESPEN指南建议肝硬化患者每天能量摄入3～02010年ASPEN指南指出肝硬化的患者每天能量摄入可在5～40kg，但不同肌肉质量、疾病严重程度及其他合并症都会影响患者的能量需求2009年ESPEN指南推荐肝硬化患者的整体能量消耗测量值大约为基础代谢率的13％，临床实践中，可以安全地认为肝硬化患者的能量需求是基础代谢率的1.3倍。（2）蛋白质：蛋白质的摄入量每天以1为宜。对于酒精性肝硬化患者每天蛋白质摄入量由10g/g加到增加量的4％可被储存，每天摄入g的蛋白质对患者无不利影响。（二）失代偿期肝硬化（1）能量：根据ESPEN及ASPEN指南的建议，失代偿期肝硬化患者每天能量摄入推荐为5～4g。。2013年《国际肝性脑病和氮质代谢共识》建议有肝性脑病的肝硬化患者能量摄入为5～40g，对于肥胖患者需适当减少能量摄入量，BMI3～的患者建议能量摄入为25～35g，BMI＞40的患者建议能量摄入为20～（2）蛋白质及氨基酸：对于严重营养不良的失代偿期肝硬化患者，每天蛋白质摄入量应为1。对于酒精性肝硬化患者，蛋白质摄入量可增加到1.5～1.8g/k。肝性脑病Ⅰ和Ⅱ级患者每日摄入量为。在肝性脑病控制后，蛋白质的摄入量可适当增加；Ⅲ级和Ⅳ级肝性脑病患者每日蛋白质摄入为0.～1.2g/kg用于肝性脑病的纠正时可静脉滴注支链氨基酸制剂，但目前没有长期应用的报告。（3）脂肪：对于肝硬化患者，每天脂肪乳剂供给量应在1左右；失代偿期肝硬化患者，不宜超过1g，输注速度为每小时02009年指南推荐如发生胰岛素抵抗给予葡萄糖的同时，每日应给予脂肪0.8～来满足能量需求。（4）维生素及微量元素：对于需要营养支持的肝脏疾病患者，几乎都存在微量营养素的亚临床缺乏，需补充维生素及微量元素。对于不能经口摄入维生素和矿物元素的患者，可通过静脉途径补充水溶性及脂溶性维生素和微量元素注射液制剂。（三）肝衰竭（1）能量：2009年ESPEN指南对急性肝衰竭患者推荐能量供给量为1.2～1.3倍REE对慢加急（亚急性肝衰竭和慢性肝衰竭目前国外尚无明确的推荐意见。我国2012年肝衰竭指南推荐肝衰竭患者能量摄入为5～40kcag。治疗血糖对肝衰患者十重要，议每