呼吸科人工气道管理资料

人工气道的建立与治理人工气道是将导管经鼻/口腔插入鼻咽/口咽部、气管内，或气管切幵所建立的气体通道，是保证气道通畅的有效手段。人工气道一旦建立，就在肯定程度上损伤和破坏了机体正常的生理解剖功能，如何最大程度地削减人工气道带来的危害，尽可能地恢复自然气道功能，是当前气道曾理所面临的主要任务，对人气工道进展产格细致的治理是危重病抢救成功的关键内素。一、人工气道的分类〔一〕人工气道的种类〔一〕咽部气道分为口咽气道和鼻咽气道，常为中空圆管形式，弯曲的外形大致与口咽或鼻咽部矢状面相近，将其置入后可形成一个通道，主要用于保持呼吸道通畅，便于吸出分泌物。口咽气道质地较硬，可防止昏迷患者舌后坠造成气道堵塞；咽气道质地较软，患者耐受性较好,故放置时间可稍长。由于不能封闭气道，两者都不能连接呼吸机关心通气。〔二〕气管插管导管带有气囊，能有效封闭气道，既可连接患者和呼吸机保障有效通气，又可防止误吸。操作简便易行，仅需用喉镜引导，不需要特别的仪器设备,通常作为机械通气或急救时的首选途径。按气管插管的路径不同，分经鼻和经口两种。经鼻插管较经口插管简洁被患者耐受，简洁固定，维持时间长，一般可维持1周以上，假设气道护理适当可维持更久;但经鼻插管操作难度大，所用导管细、阻力大，分泌物作简便、易把握，管径较大，便于分泌物引流及气管镜检査等，鼻窦炎发生少;但维持时间短，口腔护理困难。〔三〕气管切开套管气管切开造口置管在临床上用于解决上气道梗阻,对于长期昏迷或不能主动排痰的患者，则作为充分吸除呼吸道分泌物、防治气道梗阻和肺部感染的有效方法。作为连接呼吸机的人工气道，其特点为无效腔最小,套管易于固定，便于气道分泌物吸引，患者对气管切开的耐受程度好,可长期带管,但气管切开也是损伤最大的人工气道，有肯定的并发症，如感染、出血、术后留瘢痕等，因此不适用于需要反复建立人工气道进展有创机械通气的患者。二、人工气道的关心建立危重患者的人工气道建立能否顺当完成.关系到患者的生命安全。因此，充分预备、严密监测、准时处理，是保障人工气道快速有效建立及患者安全的重要措施。〔一〕气管插管〔一〕插管前预备患者预备向患者和〔或〕家属解释插管目的，征得其同意并签署知情同意书；评估患者插管的难易程度，如肥胖、颈短患者插管不易，须做好困难气道插管的预备；为防止插管过程中返流误吸，最好禁食、禁水半小时以上，留置胃管患者停顿鼻饲，或用注射器抽空胃内容物；去枕平卧，移开掩盖的被子或衣物，暴露胸部以便观看；取出患者义齿，去除口鼻腔分泌物；将吸入氧浓度提高至最大以增加氧贮备，假设应用冷静或肌松剂抑制自主呼吸，则以简易呼吸器关心呼吸。用物预备气管导管及导管固定物:选择型号适宜的导管〔成7.59.5mm7~9mm〕，同时还应预备大一号和小一号的气管导管备用，原则上应尽可能插入较大型号的导管以便于气道治理，留意检查气囊是否漏气；固定物为牙垫或多功能通气道、胶布、寸带。简易呼吸器及复苏面罩：插管前后保障有效通气及氧合，留意检查简易呼吸器各零部件是否齐全，尤其是储氧袋，连接储氧袋后可大大提高关心通气时氧浓度；简易呼吸器是否与供氧装置完好连接；检查简易呼吸器功能是否正常，需要留意的是，简易呼吸器的安全阀应在插管后翻开；因建立人工气道后，气道处于密闭状态，以简易呼吸器关心通气时，开放安全阀可限制气道压力，防止气压伤。插管物品：喉镜〔留意检查其光源是否充分〕；开口器、导管内芯；负压吸引器及吸痰管：应预备至少两根吸痰管，以便插管过程中吸出口咽局部泌物以及插入后吸出气道内分泌物，分开使用以防污染；对于可能消灭困难插管患者，还应预备喉罩、气管镜等紧急人工气道以保证患者安全。药品：冷静剂用于削减患者在插管过程中的苦痛，削减躁动、减低氧耗，保障患者的安全；肌松剂应慎用，对于烦躁明显、插管困难的患者，可考虑应用；利多卡因凝胶或石蜡油用于润滑气管导管；其他常用的抢救药品。呼吸机：连接收路并完成呼吸机自检，设置适宜的模式及参数待用。其他：10ml/20ml注射器、气囊测压表、听诊器、纱布。〔二〕预备负压吸引，便于插管时吸出口咽及气道分泌物.充分暴露声门。当医生在喉镜下不易直視声门时.可帮助摁压甲状软骨以暴露声门。导管插入后准时拔岀导管内芯.用注射器给气囊充气，并推断导管管位置，妥当固定导管，连接呼吸机关心通气。〔三〕插管过程中监测与处理主要对生命体征及氧合状态监测.常见的间題有：氧合下降插管过程中患者不适、躁动以及有效通气不能保证等均可造成缺氧,可适当应用冷静剂削减患者的苦痛、降低氧耗;留意患者气道是否通畅，特别是昏迷患者，往往存在舌根后坠堵塞气道，需承受手法开放气道；假设口咽局部泌物较多，也易造成气道堵塞，需充分吸出后再行气管插；假设插管后氧合不升反降，则可能插入食管，需拔出待氧合改善后再重插入；值得留意的是，氧合下降的处理原则是停顿插管操作，设法提高氧合后再分析缘由并做相应处理。血压下降常见于正压通气后或应用冷静剂和〔或〕肌松剂后,可适当补充液体或应用升压药。心率増快、血压升髙常见于患者躁动时，可适当冷静。〔二〕气管切开危重患者往往是在承受气管插管一段时间后改为气管切开，很少直接承受气管切开术。因此，我们着重介绍如何帮助医生对气管插管的患者完成气管切开术。相比传统手术切开，经皮气管切开以其操作简便组织损伤小的优点收到越来越多的临床医生青睐；为提高手术准确性和安全性，一般承受求干净帮助定位。但由于我国大多数ICU仍以传统手术切开为主，以下主要介绍传统手术切开的辅助。〔一〕术前预备人员预备向患者和〔或〕家属解释气管切的目的，征得其同意并签署知情同意书；停顿鼻饲至少半小时:充分去除口鼻腔及气囊上滞留物，适当提高气囊压力防止手术过程中返流误吸；取去枕平卧位，双肩下垫小枕，以充分暴露颈部；调整呼吸机管路位置，以便于手术操作；适当提髙吸入氧浓度以増加氧贮备。两名术者穿手术衣后站于患者两侧，助手站于患者头侧以便固定患者头部及切开后拔出气管插管。用物预备1〕手术物品：气管切开包、无菌手术衣、无菌手套、缝线、无菌铺巾、皮肤消毒剂、无菌纱布、无影灯。2〕气管切开套管及导管固定物：选择适宜型号〔成人男性7.5~9.5mm.成人女性7~9mm〕同时还应备大一号和小一号的气管套管备用，原则上应尽可能插入较大型号的套管以利于气道治理，留意检查气囊是否漏气；固定物为寸带及无菌纱布。3〕药品：2%利多卡因作局部麻醉用；适当应用冷静剂以削减患者苦痛，利于手术顺当完成；凡士林纱条用以填塞切口止血；常用抢救药品等。负压吸引器及吸痰管：留意检查负压吸引系统以便手术过程中保持气道通畅。其他：10ml注射器、气囊测压表、听诊器等。〔二〕手术中帮助与监测固定患者头部以保证颈部稳定.同时防止气管插管脱出。监测患者的生命体征，适当调整通气参数维持氧合。当手术医生分别切口至气管软骨环处时，解除气管插管固定，将气囊完全放气，并缓慢地将气管插管退出45cm；待医生确定气管切开套管插入气道后，再将气管插管拔出。用注射器给气管套管气囊充气，并维持适当气囊压力。充分吸出气道分泌物，推断套管位置并困定，连接呼吸机关心通气。观看并记录术后气切伤口渗血状况，出血量多时应准时通知手术医生。观看气切伤口四周有无皮下气肿、感染等。每班观察交接。三气管插管位置的推断〔一〕插管后即刻推断首先，需要明确导管是否在气道内。观看导管内有白色冷凝器，用简易呼吸器关心通气时双侧胸部膨胀全都，监测Sp02上升，听诊双侧呼吸音对称，或自导管内吸出痰液，均可证明导管在启动内。反之，则可能插入食道。特别是简易呼吸器送气时在剑突下闻及气过水音，或监测呼出气二氧化碳无波形或<5mmHg，说明导管位于食管，需将导管拔除重插入。其次，需要明确导管是否在主气道，这可通过认真观看胸廓膨胀和听诊双侧呼吸音是否对称一致推断，当患者存在一些肺部病变如胸腔积液、肺不张等时，则难以准确推断。〔二〕确定插管位置一般来说，导管开口位于声门下方、隆突上方即可。假设导管插入过浅，气囊至于声门处，则气囊充气受阻难以有效封闭气道；另外，有学者观看到插管者申屈头颈部时，假设导管外部固定不动，导管开口在气道内移动的最大距离可达6-8cm，因此，导管位置过浅，在患者颈部活动时易脱出声门外；导管位置过深，接近隆突，患者呼吸或咳嗽时易受刺激，引起或加重咳嗽。实践说明，气管插管导管位于隆突上2-3cm最适宜，既可有效防止头颈部移动造成导管脱出，又可完全封闭气囊，也与隆突保持了肯定距离。通过插管后的胸片根本确定导管位置，也可用气管镜准确直观地定位。〔三〕插管后位置的监测由于头颈部活动易造成导管位置移动，所以导管位置确定后仍需要常常检查和记录导管外露长度、听诊双肺呼吸音等，以检查位置是否适宜，特别是在头部位置明显转变后。记录插管深度，一般成人患者经口插管时应从门齿测量〔20-24〕cm，经鼻插管应从外鼻孔测量〔25-29〕cm，经口插管外露过长时，为削减无效腔量，可适当剪掉外露的插管，保持外露长度5-7cm为宜。插管位置固定后外露长度应每班测量一次，以防止插管脱出，或滑入右/左主支气管内造成单侧肺通气。〔一〕气囊的种类低容量高压力气囊 气囊的容积和顺应性均较小，充气后压力可快速增高，呈圆球状，与气道壁呈线性接触，对局部气管壁产生较大压迫，造成局部气管黏膜缺血坏死，现已经很少使用。高容量低压力气囊 气囊充气后呈圆柱状，与气道壁呈面的接触，对气道壁的压迫较小，目前临床上被广泛应用。等压气囊 为海绵体，与外界大气相通，可自动调整充盈程度，对气道壁无压迫。〔二〕气囊的作用气囊的根本作用是防止漏气和误吸；对于气管切开无需机械通气的患者，假设自主气道保护力量好，可将气囊完全放气或更换为无气囊套管。〔三〕气囊充气方法与压力监測不能承受依据阅历判定充气的指触法赐予气囊充气。国内外的调查结果显示，大多数麻醉师、急救医师仍然承受指触法阅历推断气囊充气是否足够，这往往导致过210mmHg(1mmHg=O.133kPa),即使有丰富阅历的医师也不例外。因此，不宜采用依据阅历判定充气的指触法充气。应使气囊充气后压力维持在25〜30cmH2O。可承受自动充气泵维持气囊压；无该装置时每隔6〜8h重手动测量气囊压，每次測量时充气压力宜高于抱负值2cmH2O；应准时清理测压管内的积水。不宜常规承受最小闭合技术赐予气囊充气，在无法測量气囊压的状况下，可临时承受最小闭合技术充气。最小闭合技术是依据气囊充气防止漏气的原理，患者气管插管连接呼吸机关心通气后，当气囊充气缺乏以封闭气道时，在患者喉部可闻及漏气声，此时将听诊器放于该处，边向气囊内缓慢注气边听漏气声，直至听不到漏气声为止。虽然该技术可使气囊刚好封闭气道且充气量最小，但往往不能有效防止气囊上滞留物进入下呼吸道。争论结果显示，虽然使用最小闭合技术，但大局部患者的气囊压力仍低于20cmH0。2气囊压力监测留意事项每4h监测一次气囊压力，在吸气末监測，避开在烦躁、咳嗽、呼吸急促时测量。避开过多、过快地抽出和充入气囊气体。患者消灭烦躁担忧、心率加快、血氧饱和度下降，呼吸机低压报警或低潮气量报警时，应重检查气囊压力。呼吸机低压报警，在气管插管处可听到漏气或者用注射器从气囊内无限抽出气体时，可能气囊裂开，马上通知值班医师进展处理。放气前，先吸净气道内及气襄上滞留物。〔四〕影响气囊密闭性的因素应为患者选择适宜型号的人工气道，建立后需认真推断气囊所在位置。当气囊压足够仍存在漏气时，应考虑转变人工气道位置或更换其他型号的人工气道。宜承受聚氨酯制成的圆锥形气囊导管防止VAP,尤其是长期机械通气患者推举意见。当患者的气道压较低或自主呼吸较弱以及吸痰时，宜适当增加气囊压；当患者体位转变后，宜重测量气囊压。〔五〕气囊上滞留物的消退为预防VAP发生，应定期去除气囊上滞留物，尤其是气囊放气前。去除气囊上滞留物可承受帯声门下吸引的人工气道，宜进展连续吸引。〔六〕气囊漏气试验评估上气道通畅度气管插管拔出前宜承受气囊漏气试验评价上气道通畅度，阳性推断标准为：将气囊充气状态时和气囊放气后的呼气量进展比照，成人患者呼气量差值＜110ml,或呼气量差值与气囊充气时呼气量的比值＜15%。正常的上呼吸道黏膜有加温、加湿、滤过和去除呼吸道内异物的功能。建立人工气道以后，呼吸道加温、加湿功能丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排出不畅。因此，进展呼吸道温、湿化格外重要。国内机械通气临床应用指南推举不管实行何种湿化方式，均要求气管近端的温度为37°C相对100%,这是最抱负的状态。〔一〕气道湿化的方法和装置主动加热湿化器:将灭菌用水加热，吸入气体通过加温水的外表，产生饱和水蒸气，从而到达对吸入气体加温加湿的目的，此方法易于掌握吸入气体的温度和湿化量。35-37°C温湿交换器(人工鼻):通过氯化锂海绵的结合化学水和储热作用，使呼出气体中的热量和水分局部进展再循环吸入，从而削减呼吸道失水及对吸入气体进展适当加温。雾化加湿器:利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道到达湿化气道的目的.由于雾化器以压缩气体为动力，喷出的气体由于减压和蒸发效应，其温度明显降低，起不到气道加温的作用。气道内直接滴注加湿：通过直接向气道内持续或连续滴入湿化液进展气道湿化，滴入量依据病人状况确定，一200-250ml。〔二〕湿化液选择：灭菌注射用水:通过湿化吸入，为气管粘膜补充水分，保持粘膜-纤毛系统的正常功能，主要用于气道分泌物粘稠，气道失水多及高热/脱水患者.假设用量过多，可造成气管粘膜细胞水肿，增加气道阻力。生理盐水：主要用维持气道粘膜-纤毛系统的正常功能。〔三〕湿化量及间隔时间：正常人每天从呼吸道丧失的水分300-500ml,建立人工气道后，每天丧失量剧增。因此，必需考虑湿化量，以避免湿化缺乏或过度。成年人以每天250ml为最低量。对于早期机械通气患者而言，宜增加湿化量。湿化量依据痰液的粘稠度、量及患者的生理需要准时调整，持续湿化者湿化量应以200-250ml1-23-5ml,能有效的预防痰栓的形成。〔四〕气道湿化效果判定湿化满足：分泌物淡薄、吸引顺当、导管无结痂、患者安静、呼吸道通畅。湿化缺乏：分泌物黏稠、吸引困难、呼吸困难、发紺加重。湿化过度：分泌物过分淡薄、咳嗽频繁、需不断吸引、痰鸣音多、患者烦躁担忧、发紺加重。“按需吸痰、适时吸痰”美国呼吸治疗学会(AARC)不推举常规进展气道内吸痰，建议有以下指征之一时吸痰：床旁听到呼吸道痰鸣音或听诊气道内有明显的大水泡音；体位变化前后，患者不能自主进展有效的咳嗽；消灭频繁呛咳或呼吸窘迫综合症；血氧饱和度下降；血氧分压下降；容量掌握的吸气峰压增高或压力掌握的潮气量降低；糊涂患者主诉憋气，主动示意吸痰。选择适宜型号