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文档简介

医药费救助申请书申请人信息姓名：性别：身份证号码：联系电话：住址：申请信息申请救助的原因：申请救助的金额：收入情况：本人月收入：家庭月收入：财产情况：已有储蓄：已有财产：享受其他社会救助情况：是否享受其他救助：如有，具体是什么救助：申请材料申请人身份证正反面复印件一份；申请人医疗费用收据原件以及补充材料；申请人户口簿、居住证复印件；申请人月收入证明及家庭收入证明复印件；申请人财产证明复印件；申请人就业、参保证明、社保卡复印件；其他申请所需材料。以上材料均需复印两份，一份留存个人备查，一份随申请书一起提交。申请人声明申请人所提供的所有信息都是真实、准确、完整的；申请人同意接受相关单位对申请材料的审核，并如实提供核实所需的其他证明和材料；如申请人提供的信息存在虚假、不实、不准确的，本人愿意承担相应的法律责任和后果。申请人签名时间申请日期：结束语本申请书为申请人申请医疗救助所用，请各相关单位审核并给予批复，谢谢！

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